KennetW.Angermeier,M.D.
 

1. Можно ли пропальпировать почки у здорового человека?

Правую почку можно пропальпировать у детей и у худых взрослых. Левую почку пальпировать труднее, так как по сравнению с правой она расположена выше в забрюшинном пространстве. Обследование лучше всего выполнять бимануально, расположив одну руку позади пациента в костовертебральном углу, а другую — впереди, непосредственно под реберной дугой. На вдохе можно почувствовать, как почка опускается вниз. У новорожденных обследование выполняется посредством пальпации боковой области между расположенным кпереди большим пальцем и пальцами кисти, приложенными к костовертебральному углу. Таким образом можно пропальпировать почки с обеих сторон.

2. Чем можно объяснить наличие шума, выслушиваемого в проекции живота?

Наличие шума при аускультации в эпигастральной области или в верхней части живота не является специфичным симптомом, однако при соответствующей клинической картине может свидетельствовать о стенозе почечной артерии. На это, в частности, указывает длительность шума (систолическо-диастолический). Шум может варьироваться по интенсивности и сопровождаться колебаниями системного артериального давления, а также исчезать, если стеноз почечной артерии прогрессирует до полной или почти полной окклюзии сосуда. Шум в проекции живота может появляться при развитии аневризмы почечной артерии и наличии артериовенозной фистулы.
 

3. Какова локализация болевых ощущений при патологических изменениях в почке?
 

Болевые ощущения при патологии почки, обусловленные наличием воспаления или обструкцией мочевыводящих путей, представляют собой неотчетливо локализованное чувство дискомфорта в поясничной области. Подтверждением почечной природы болей часто служит повышение чувствительности в проекции костоверте-брального угла, латеральнее от крестцово-остистой мышцы, ниже XII ребра. Обычно она выявляется при перкуссии этой области кулаком.
 

4. Какой объем мочи, находящейся в мочевом пузыре, позволяет пропальпировать его при клиническом осмотре?
 

Нормальный мочевой пузырь взрослого человека, содержащий менее 150 мл мочи, невозможно определить при пальпации или перкуссии. Для выявления растяжения мочевого пузыря выполнение перкуссии обычно предпочтительнее пальпации. У больных с выраженной задержкой мочи мочевой пузырь может быть растянут до уровня пупка и выявляется визуально.
 

5. В каких случаях показано обследование мочевого пузыря под наркозом?
 

Бимануальное обследование мочевого пузыря под наркозом применяется для определения местного распространения карциномы мочевого пузыря, подвижности мочевого пузыря. У женщин это обследование проводят, сжимая мочевой пузырь между одной рукой, расположенной на животе, и другой, помещенной во влагалище Обследование мочевого пузыря у мужчин проводят, положив руку на живот и введя палец в прямую кишку.
 

6. Что такое парафимоз?
 

Парафимоз возникает после того, как крайняя плоть была смещена за венец головки полового члена и впоследствии не возвращена в первоначальное положение. Это может привести к защемлению головки полового члена, что сопровождается появлением болей, развитием отека и недостаточности кровоснабжения. Невозможность закрыть головку полового члена крайней плотью после установки уретрального катетера является одной из ситуаций, которые могут привести к развитию парафимоза. Парафимоз — экстренное состояние в урологии, которое требует немедленного вправления головки полового члена, а в случае неудачи — выполнения дорсального разреза или циркумцизии.
 

7. Для какого заболевания характерно наличие пальпируемого рубца или "бляшки" вдоль тела полового члена?
 

Болезнь Пейрони — это состояние, при котором в пределах белочной оболочки кавернозного тела развивается фиброзный рубец, что может привести к искривлению эрегированного полового члена. В рубец чаще всего вовлекается дорсальная часть полового члена, однако в некоторых случаях встречается латеральное и вентральное расположение рубца. Примерно в 30 % случаев определяется кальцифи-кация, которая указывает на зрелость рубцовой ткани.
 

8. Опишите внешние признаки при гипоспадии.
 

Гипоспадия является результатом неполного слияния уретральной пластинки в ходе эмбриогенеза. Наружное отверстие уретры расположено ненормально и может открываться на вентральной части поверхности полового члена, мошонке или промежности. Крайняя плоть обычно развита неполностью с вентральной стороны, ее называют "капюшоном". Нарушение развития тканей уретральной пластинки может приводить к вентральному искривлению полового члена (хорде).
 

9. Каковы проявления генитального герпеса?
 

Для генитального герпеса характерны расположенные поверхностно пузырьки, которые сгруппированы на гиперемированных участках. Высыпания часто болезненны и могут сливаться. Инкубационный период составляет от 3 до 5 дней. У большинства пациентов возбудителем генитального герпеса является вирус простого герпеса II типа.
 

10. Что такое приапизм?
 

Приапизм — это продолжительная, болезненная эрекция, часто длящаяся несколько часов. Физикальное обследование позволяет выявить плотные кавернозные тела, которые могут быть чувствительными при пальпации. Головка полового члена обычно вялая. Это состояние встречается часто у пациентов с серповидно-клеточной анемией, однако может быть также и идиопатическим. Приапизм может развиться у пациентов с фармакологически индуцированной эрекцией. Показано срочное лечение, так как приапизм может стать причиной развития интракорпорального фиброза и импотенции. 
 

11. В каких случаях следует выполнять пальцевое ректальное исследование у мужчин?
 

Пальцевое ректальное исследование у мужчин следует выполнять ежегодно, начиная с 40-летнего возраста, а также во всех случаях обращения пациентов мужчин в урологический стационар. Оно должно включать определение тонуса анального сфинктера, пальпацию предстательной железы и прямой кишки, а также исследование стула на наличие скрытой крови.
 

12. Дайте сравнительную характеристику предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании у больных с доброкачественной гиперплазией (ДГП) и раком предстательной железы.
 

У больных с ДГП предстательная железа может быть увеличена в разной степени и имеет плотноэластическую консистенцию. Увеличение железы обычно симметричное и может сочетаться с углублением ее латеральной бороздки и сглаживанием срединной. Рак предстательной железы при пальпации определяется как отдельное уплотнение или твердый узел в пределах доли предстательной железы. На более поздних этапах прогрессии опухоль может определяться как уплотнение целой доли предстательной железы или диффузно поражать всю железу. Следует обращать внимание на экстракапсулярное распространение опухоли и поражение семенных пузырьков. У ряда пациентов, несмотря на доброкачественный характер изменений предстательной железы, выявленных при пальцевом ректальном исследовании, возможно наличие рака предстательной железы — в этих случаях, когда его диагностика основана на выявлении увеличенного уровня простатического специфического антигена или на результатах исследования тканей после трансуретральной резекции предстательной железы. 

13. О чем свидетельствует наличие эластичного, кистоподобного образования, пальпируемого по средней линии в основании предстательной железы?
 

Это образование может представлять из себя кисту мюллерова протока или увеличенную маточку. Они являются остатками мюллерова протока, который у мужчин регрессирует в ходе нормального развития. Увеличенная маточка встречается у пациентов с проксимальной гипоспадией.
 

14. О чем свидетельствует наличие пальпируемого образования в яичке?
 

В большинстве случаев наличие плотного образования в яичке свидетельствует о злокачественной опухоли герминогенной природы. Выполнение физикального обследования при этом играет важную роль, так как позволяет определить, исходит ли опухоль из самого яичка или же она берет начало в его придатке или семявыносящем протоке. Экстратестикулярные опухоли чаще являются доброкачественными, однако и при такой локализации могут встречаться злокачественные новообразования.
 

15. Опишите характеристики гидроцеле и сперматоцеле.
 

Гидроцеле — это образование в мошонке, обусловленное наличием жидкости, которая скапливается между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Его можно пропальпировать как сравнительно гладкое, жидкостное образование, занимающее половину мошонки и окружающее яичко. Гидроцеле бывает напряженным или слегка флюктуирующим. У пациентов с гидроцеле пальпация яичка может быть затруднена. Сперматоцеле — это кистозное образование в области придатка яичка, оно может быть напряженным или плотным при пальпации. Диагноз в обоих случаях подтверждается при выполнении диафаноскопии при помощи яркого источника света в темном помещении. Гидроцеле и сперматоцеле полностью пропускают свет в отличие от тканевых образований.
 

16. Что такое варикоцеле?
 

Варикоцеле развивается вследствие расширения яичковой вены (гроздьевидного сплетения, расположенного над яичком), чаще с левой стороны. Увеличенные, варикозно расширенные вены при пальпации определяются в виде "пучка червей" в верхней половине мошонки. Обычно вены увеличиваются в размерах при наполнении кровью в вертикальном положении тела пациента или в результате выполнения пробы Вальсальвы, а в горизонтальном положении спадаются. Яичко на пораженной стороне может иметь меньшие размеры по сравнению с другим яичком; некоторые больные с варикоцеле страдают бесплодием.
 

17. О чем свидетельствует варикоцеле, которое не спадается в горизонтальном положении тела пациента?
 

У пациентов, страдающих варикоцеле, которое не спадается в горизонтальном положении тела, очевидно, произошла обструкция яичковой вены в месте впадения ее в почечную вену (для левой стороны) или в нижнюю полую вену (для правой стороны). Ее причиной может быть забрюшинная опухоль, например почечно-кле-точный рак с опухолевым тромбом в почечной вене или нижней полой вене. Подозрение на злокачественное образование должно появиться также при быстром развитии варикоцеле или при его правосторонней локализации.
 

Избранная литература

Lowe F. С., Brendier С. В. Evaluation of the urologic patient: History, physical examination and urmalysis. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 311-316.

Tanagho E. A. Physical examination of the genitourinary tract. In: Tanagho E. A., McAninch J. W., eds. Smith's General Urology. Norwalk, CT, Appletone & Lange, 1992, pp. 40-47.