Для некоторых разновидностей, таких как каракурт (черная вдова, Latradectus lugubris) и банановые пауки, существуют противоядия. Яд некоторых рыб может вызывать сильную боль, но системное отравление также возникает редко. Контакт с ядовитыми щупальцами медузы-коробочки (морской осы) иногда очень быстро создает угрозу для жизни. Используйте пропитанный столовым уксусом ватный тампон для денатурирования токсина в местах контакта с кожей. Прилипшие щупальца следует осторожно удалить. Растирание участков ужаления может вызвать дальнейшее выделение яда. В отношении этого вида токсина также имеется противоядие. Доза противоядия при нападении медуз и пауков должна определяться количеством поступившего в организм яда. В случае многочисленных укусов, наличия тяжелых нарушений и позднего обращения за помощью необходимы более высокие дозы противоядия.

35

Для заметок

36

ГЛАВА 2

Диагностический подход к больному ребенку

2.1 Связь с подходом ИВБДВ

Справочник построен на симптомном принципе, причем симптомы рассматриваются в соответствии с алгоритмом Руководства ИВБДВ: кашель, диарея, лихорадка. Диагнозы также соответствуют классификации ИВБДВ, за исключением тех случаев, когда возможности для более детальной диагностики, имеющиеся в стационарных условиях, позволяют вместо заключений "очень тяжелое заболевание" или "очень тяжелое фебрильное заболевание" поставить такие диагнозы, как очень тяжелая пневмония, тяжелая малярия или менингит. Классификация таких состояний, как пневмония и обезвоживание, основана на тех же принципах, что и ИВБДВ. Младенцы раннего возраста (до 2 месяцев) рассматриваются отдельно (см. главу 3), как и в подходе ИВБДВ, но при этом справочник включает также состояния, наблюдаемые во время рождения, например родовую асфиксию. Оказание помощи детям с тяжелым нарушением питания также рассматривается отдельно (см. главу 7), поскольку для снижения высокого уровня смертности среди таких детей им необходимо уделять особое внимание и проводить специальное лечение.

2.2 Сбор анамнеза

В начале опроса обычно выясняют основные жалобы:

Почему вы обратились с ребенком в больницу?

Затем собирают анамнез заболевания. Главы, посвященные основным отдельным симптомам, содержат определенные рекомендации относительно важных в дифференциально-диагностическом отношении вопросов, которые следует задать в каждом случае. В процессе сбора анамнеза уделяют внимание истории развития ребенка, информации о семье, в частности о ее социально-экономическом статусе, об условиях проживания ребенка. Последнее можно связать с консультированием и предоставлением важных сведений: в случае малярии - о необходимости накрывать кровать ребенка противомоскитной сеткой; при диарее - рекомендации

37

ПОДХОД К БОЛЬНОМУ РЕБЕНКУ

!

по грудному вскармливанию и соблюдению правил гигиены в быту; при пневмонии - о борьбе с загрязнением воздуха внутри помещений.

Для младенцев раннего возраста особенно важна история беременности и родов. При сборе анамнеза грудных детей необходимо ознакомиться с тем, как проходит вскармливание. Чем старше ребенок, тем важнее основные моменты развития и поведения ребенка. Для маленьких детей анамнез собирают у родителей или других родственников, ребенок постарше может сам дать важные сведения.

2.3   Подход к больному ребенку и клиническое обследование

Всех детей необходимо тщательно обследовать, чтобы не пропустить важные симптомы. Однако в отличие от систематического подхода, принятого при обследовании взрослых, обследование ребенка необходимо проводить так, чтобы как можно меньше его беспокоить.

• Не тревожьте ребенка без необходимости.
• Пусть ребенок остается на руках у матери или другого родственника.
• Попытайтесь проверить как можно больше необходимых признаков прежде, чем прикасаться к ребенку. Определите следующее:

- Насколько активно ведет себя ребенок, интересуется ли он окружающим, осматривается ли вокруг?

- Не выглядит ли ребенок вялым, сонливым?

- Есть ли признаки повышенной раздражимости?

- Нет ли рвоты?

- В состоянии ли ребенок сосать грудь?

- Не выглядит ли ребенок синюшным или бледным?

- Есть ли у него симптомы тяжелой дыхательной недостаточности?

• Использует ли ребенок при дыхании вспомогательные мышцы?
• Нет ли втяжения нижней стенки грудной клетки?
• Нет ли у ребенка одышки?
• Посчитайте частоту дыхания.

На эти и другие признаки необходимо обратить внимание, прежде чем беспокоить ребенка. Вы можете попросить мать или родственника осторожно обнажить часть грудной клетки ребенка, чтобы проверить наличие втяжения нижней стенки грудной клетки или посчитать частоту дыхания. Если ребенок расстроен и плачет, стоит оставить его на какое-то время с матерью, чтобы он успокоился, или попросить мать покормить его грудью, прежде чем можно будет определить такие ключевые признаки, как частота дыхания.

Затем переходите к признакам, которые требуют прямого контакта с ребенком, например выслушивание грудной клетки. Не будет особой пользы от аускультации грудной клетки плачущего ребенка. Поэтому проведение тех видов обследования, которые могут вызвать беспокойство ребенка, например измерение температуры тела или проверку кожного тургора, следует проводить в последнюю очередь. 38

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.4 Лабораторные исследования

Лабораторные исследования проводят только по показаниям, на основании данных анамнеза и физикального обследования, что помогает сузить дифференциальный диагноз. Следующие основные лабораторные исследования должны быть доступными во всех небольших больницах, оказывающих педиатрическую помощь, в развивающихся странах:

• гемоглобин или гематокрит;
• мазок крови для выявления малярийных паразитов;
• уровень глюкозы в крови;
• микроскопия ЦСЖ и мочи;
• определение группы крови и проба на перекрестную совместимость;
• тестирование на ВИЧ.

При оказании помощи больным новорожденным (в возрасте до 1 недели) важно также определение в крови билирубина.

Показания для этих тестов описаны в соответствующих разделах справочника. В сложных случаях могут помочь и другие исследования, например пульсоксиметрия, рентгенография грудной клетки, бактериологический посев крови, микроскопия стула.

2.5 Дифференциальный диагноз

После завершения обследования подумайте о различных состояниях, которые могли бы вызвать болезнь ребенка, и составьте перечень возможных диагнозов. Это помогает избежать ошибочных предположений и формулирования неверного диагноза, а также способствует тому, чтобы не упустить из виду редко встречающиеся состояния. Помните, что ребенка может одновременно быть несколько заболеваний или клинических нарушений, требующих лечения.

Раздел 1.4 и таблицы 1-1 (с. 19-24) содержат сведения по дифференциальному диагнозу неотложных состояний, выявленных во время сортировки. В начале каждой главы также помещены дифференциально-диагностические таблицы по основным видам нарушений, содержащие детали симптоматики, результаты физикального обследования и лабораторных тестов, которые можно использовать для определения основного и сопутствующих диагнозов.

После постановки основного диагноза и выявления всех сопутствующих проблем необходимо составить план и начать лечение. Следует еще раз подчеркнуть, что при одновременном наличии нескольких заболеваний или патологических состояний их необходимо комплексным образом учитывать при составлении плана лечения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19