2

Дифтерия 94

4.2.3 4.2.4

Пневмония (не тяжелая) Выпот в плевральной

80

4.6

Состояния, сопровождаемые хроническим кашлем 96

4.7

Коклюш 98

полости и эмпиема

плевры

81

4.8

Туберкулез 101

4.3

Кашель или простуда

82

4.9

Аспирация

4.4

Состояния, сопровождаемые

инородного тела 104

астмоидным дыханием

83

4.10

Сердечная

4.4.1

Бронхиолит

85

недостаточность 106

4.4.2

Астма

87

4.4.3

Астмоидное дыхание при простуде

91

Кашель и затрудненное дыхание - наиболее часто встречающиеся проблемы у маленьких детей. Причины варьируют от умеренного, самокупирующегося заболевания до тяжелых, угрожающих жизни состояний. Данная глава представляет собой руководство по ведению наиболее важных причин кашля, затрудненного дыхания или того и другого у детей в возрасте от 2 мес до 5 лет. Дифференциальная диагностика этих состояний описана в главе 2. Их ведению у младенцев в возрасте <2 мес посвящена глава 3, а у детей с тяжелым нарушением питания - глава 7.

В большинстве случаев кашель наблюдается при простуде, нередко по нескольку эпизодов в год у одного ребенка. Из серьезных заболеваний, сопровождающихся кашлем или затрудненным дыханием, наиболее часто встречается пневмония, которую следует предполагать в первую очередь при проведении дифференциального диагноза (таблица 6, с. 71).

4.1   Ребенок с кашлем Анамнез

Обратите особое внимание на следующие признаки: • кашель

69

КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ

- продолжительность (число дней);

- пароксизмальный кашель, с характерным судорожным вдохом, или с рвотой, или с центральным цианозом;

• контакт с членом семьи больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем);
• наличие в анамнезе внезапной механической обструкции дыхательных путей (например, если ребенок чем-то подавился);
• подтвержденная ВИЧ-инфицированность ребенка;
• перечень сделанных прививок: БЦЖ, АКДС, корь, Hib;
• астма у ребенка или в семейном анамнезе. Физикальное обследование Общий осмотр
• центральный цианоз;
• кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, стридор;
• кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);
• повышение давления в яремной вене;
• выраженная бледность ладоней. Грудная клетка
• частота дыхательных движений (подсчитайте их число за 1 мин, когда ребенок спокоен);

учащенное дыхание: в возрасте <2 мес: > 60 дыхательных движений в возрасте 2-11 мес: > 50 дыхательных движений в возрасте 1-5 лет:       > 40 дыхательных движений

• втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания;
• смещение верхушечного толчка / смещение трахеи со средней линии;
• при аускультации легких - влажные хрипы или бронхиальное дыхание;
• при аускультации сердца - ритм галопа;
• при перкуссии - признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук);

Примечание: втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки. Живот

• пальпируемые образования, например увеличенные лимфатические узлы;
• увеличение печени и селезенки.

70

КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ Дополнительные исследования

Пульсоксиметрия - для определения показаний к началу кислородотерапии или ее прекращению.

Рентгенологическое исследование грудной клетки - у детей с очень тяжелой пневмонией; с тяжелой пневмонией, не реагирующей на лечение, или с осложнениями, или ассоциированной с ВИЧ-инфекцией.

Таблица 6. Дифференциальный диагноз у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием

Диагноз Симптомы

Пневмония     - Кашель и учащенное дыхание

- Втяжение нижней части грудной клетки

- Лихорадка

- Влажные хрипы при аускультации

- Раздувание крыльев носа

- Кряхтящее дыхание

- Кивательные движения

Малярия        - Учащенное дыхание у лихорадящего ребенка

- Обнаружение возбудителей малярии в мазке крови

- Проживание на территории, неблагополучной по малярии, или ее посещение

- При тяжелой малярии: глубокое (ацидотическое) дыхание/втяжение нижней части грудной клетки

- Отсутствие патологических признаков при аускультации легких

Тяжелая анемия

Выраженная бледность ладоней ■ Гемоглобин <6 г/дл

Сердечная - Повышение давления в яремной вене недоста- - Смещение верхушечного толчка влево точность        - Ритм галопа

- Шумы в сердце

- Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких

- Увеличенная печень при пальпации

Врожденный   - Цианоз

порок сердца   - Трудности при кормлении или грудном вскармливании

- Увеличенная печень

- Шумы в сердце

Туберкулез     - Хронический кашель (более 30 дней)

- Плохое развитие / отставание в весе или потеря веса

- Положительная реакция Манту

- Контакт с больным туберкулезом в анамнезе

- Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез

71

ПНЕВМОНИЯ

Таблица 6. Продолжение

4.2 Пневмония

Пневмония обычно вызывается вирусами или бактериями. Большинство серьезных случаев имеет бактериальную природу. Однако на основании клинических симптомов или данных рентгенологического исследования грудной клетки вид возбудителя определить, как правило, невозможно. По клиническому течению пневмония классифицируется как очень тяжелая, тяжелая или нетяжелая. Во всех случаях необходима терапия антибиотиками. Тяжелая и очень тяжелая пневмония требуют дополнительного лечения, например кислородотерапии, проводимой в условиях стационара.

Таблица 7. Классификация тяжести пневмонии

Признак или симптом      Классификация Лечение

■ Центральный цианоз Очень

тяжелая

■ Тяжелая дыхательная пневмония недостаточность

(например, кивательные

Госпитализация

- Назначьте рекомендуемый антибиотик Дайте кислород

72

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Таблица 7. Продолжение

Признак или симптом      Классификация Лечение

движения) ■ Не может пить

Следите за проходимостью дыхательных путей - Жаропонижающие мероприятия, при наличии показаний

■ Втяжение грудной стенки при дыхании

■ Учащенное дыхание

> 60/мин у ребенка в возрасте <2 мес;

> 50/мин у ребенка

в возрасте 2-11 мес;

> 40/мин у ребенка в возрасте 1-5 лет

■ Отчетливые влажные хрипы при аускультации

Тяжелая        - Госпитализация пневмония     - Назначьте рекомендуемый антибиотик

- Следите за проходимостью дыхательных путей

- Жаропонижающие мероприятия, при наличии показаний

Пневмония    - Лечение в домашних условиях

- Назначьте подходящий антибиотик на 5 дней

- Смягчите горло и облегчите кашель безопасным средством

- Инструктируйте мать, в какой ситуации следует немедленно вновь обратиться к врачу

- Повторный осмотр через 2 дня

4.2.1 Очень тяжелая пневмония Диагноз

Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов:

■ центральный цианоз;

■ неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;

■ судороги, заторможенность или отсутствие сознания;

73

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

выдох вдох

возраст 2-11 мес: >50/мин возраст 1-5 года: >40/мин

- раздувание крыльев носа;

- кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста);

- втяжение нижней части грудной клетки (возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки).

- симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки:

- ослабленное дыхание;

- бронхиальное дыхание;

- влажные хрипы;

- ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление - над долевым уплотнением;

74

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

- шум трения плевры.

> Если возможно проведение пульсоксиметрии, определите уровень насыщения артериальной крови кислородом у всех детей с подозрением на тяжелую или очень тяжелую пневмонию.

> Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для определения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.

Лечение

> Госпитализируйте ребенка Антибиотикотерапия

> Дайте ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 5 дней; затем, если ребенок хорошо реагирует на антибиотикотерапию, завершите лечение дома или в больнице назначением перорального амоксициллина (15 мг/кг 3 раза в день) + в/м гентамицин 1 раз в день, в течение 5 дней.

> Другой вариант: хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 часов) до улучшения состояния ребенка. Затем продолжайте перорально 4 раза в день до завершения 10-дневного курса. Или используйте цефтриаксон (80 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день).

> Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) и клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч), как описано ниже при стафилококковой пневмонии. Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин (или диклоксациллин) перорально 4 раза в день до завершения 3-недельного курса

Кислородотерапия

> Показана всем детям с очень тяжелой пневмонией.

> Если есть возможность проведения пульсоксиметрии, используйте ее с целью определения показаний для кислородотерапии (насыщение артериальной крови кислородом менее 90%).

> Используйте назальную вилку, назальный или носоглоточный катетер.

Для младенцев раннего возраста лучше всего использовать назальные вилки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19