4.4.1 Бронхиолит

Бронхиолит - это вирусная инфекция нижних дыхательных путей, которая обычно тяжело протекает у младенцев раннего возраста, характеризуется сезонным повышением частоты случаев и при которой нарушается проходимость нижних дыхательных путей и возникает астмоидное дыхание. Наиболее часто возбудителем является респираторный синцитиальный вирус. Иногда (в определенных условиях - часто) возникает вторичная бактериальная инфекция. Поэтому ведение случаев бронхиолита с учащенным дыханием или другими признаками дыхательной недостаточности осуществляют так же, как и при пневмонии. Эпизоды астмоидного дыхания могут наблюдаться в течение ряда месяцев после перенесенного бронхиолита, но в конечном итоге дыхание нормализуется.

Диагноз

При физикальном обследовании выявляются следующие типичные проявления бронхиолита:

■ проявления астмоидного дыхания, не устраняемые тремя последовательными дозами быстродействующих бронхолитических средств;

■ расширение грудной клетки с усилением перкуторного звука;

■ втяжение нижней части грудной клетки;

■ мелкопузырчатые или сухие хрипы при аускультации легких;

■ нарушение сосания и питья из-за расстройства дыхания.

Лечение

Большинство детей можно лечить дома, но тех, у кого есть следующие симптомы, необходимо лечить в стационаре:

85

БРОНХИОЛИТ

Признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии (см. разделы 4.1.2 и 4.1.1):

■ центральный цианоз;

■ неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей принятой пищи;

■ судороги, заторможенность или отсутствие сознания;

■ втяжение нижней части грудной клетки;

■ раздувание крыльев носа;

■ кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). ИЛИ признаки дыхательной недостаточности:

■ очевидный дискомфорт в процессе дыхания;

■ трудно пить, есть или говорить. Антибиотикотерапия

> Если лечение проводится дома, дайте котримоксазол (4 мг/кг триметроприма + 20 мг/кг сульфаметоксазола 2 раза в день) или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) перорально в течение 3 дней, если у ребенка учащенное дыхание.

> Если имеется дыхательная недостаточность, например втяжение нижней части грудной клетки, но ребенок может пить, и нет центрального цианоза, дайте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг в/м или в/в через каждые 6 ч), по меньшей мере, в течение 3 дней. Когда состояние ребенка улучшится, переходите на пероральный амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. (См. с. 75).

> Если есть признаки очень тяжелой пневмонии (центральный цианоз или неспособность пить), давайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. Затем продолжайте пероральный прием антибиотика до завершения общего 10-дневного курса.

Кислород

> Давайте кислород всем детям с астмоидным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью (как при пневмонии: см. разделы 4.1.1 и 4.1.2).

> Рекомендуемые методы подачи кислорода - назальная вилка или катетер. Можно также использовать носоглоточный катетер. Назальная вилка - самый лучший способ подачи кислорода для младенцев раннего возраста: см. с. 282.

> Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии, после чего пользы от подачи кислорода уже не будет.

Медсестра должна проверять каждые 3 часа, в правильном ли положении находится зонд или вилки, не забиты ли они слизью, и все ли соединения надежны.

Поддерживающий уход

> Если у ребенка значительно повышена температура тела (> 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

> Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, с. 273), но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально.

> Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу).

86

АСТМА

Наблюдение

Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой через каждые 6 ч (или каждые 3 часа, если есть признаки очень тяжелого заболевания), врачом - по крайней мере 1 раз в день. Ведите мониторинг кислородотерапии, как описано на с. 283. Необходимо вовремя распознать признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности: нарастание гипоксии и расстройств внешнего дыхания, ведущее к функциональному истощению.

Осложнения

> Если ребенок не реагирует на кислородотерапию, или его состояние внезапно ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс, вызывающий тяжелые расстройства дыхания и смещение средостения, требует немедленного вмешательства - плевральной пункции для того, чтобы выпустить воздух, находящийся под давлением. (После этого необходимо обеспечить постоянный выход воздуха, для чего вводится плевральная дренажная трубка с водяным клапаном на то время, пока утечка воздуха не прекратится спонтанно, а легкое не развернется).

4.4.2 Астма

Астма (бронхиальная астма) - это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся обратимым нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Она характеризуется повторяющимся приступами одышки с астмоидным дыханием, часто сопровождающимися кашлем и хорошо реагирующими на лечение бронхолитическими и противовоспалительными средствами. Антибиотики следует назначать только тогда, когда есть признаки пневмонии.

Диагноз

Основное значение имеет наличие в анамнезе рецидивов астмоидного дыхания, часто с кашлем. Результаты обследования могут включать:

■ расширение грудной клетки;

■ втяжение нижней части грудной клетки при дыхании;

■ удлиненный выдох со слышимыми на расстоянии свистящими хрипами;

■ аускультативно - ослабленное дыхание (при значительной обструкции дыхательных путей);

■ отсутствие лихорадки;

■ хорошая реакция на лечение бронхолитическими средствами;

Если диагноз неопределенный, дайте дозу быстродействующих бронхолитических средств - см. адреналин (с. 89) и сальбутамол (с. 88)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19