Применение лицевых или головных масок не рекомендуется. Подача кислорода должна быть доступна постоянно. Сравнение различных методов подачи кислорода и схемы, показывающие их использование, приводятся в разделе 10.7, с. 281.

> Продолжайте давать кислород до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии (такие, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки или частота дыхания > 70/мин).

> Если есть возможность для проведения пульсоксиметрии, пробуйте при стабильном состоянии ребенка ежедневно на какое-то время прекращать подачу кислорода. Если при этом насыщение крови будет устойчиво держаться на уровнях выше 90%, кислородотерапию можно полностью прекратить. Дальнейшее продолжение данного вида лечения не приносит пользы.

Медсестры должны проверять каждые 3 часа, не заблокированы ли слизью катетер или вилка, правильно ли они установлены, и плотно ли держатся все соединения.

75

5

<

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Два основных источника кислорода - баллоны и концентраторы кислорода. Важно, чтобы все оборудование проверялось на совместимость отдельных элементов и правильно обслуживалось, и чтобы персонал был обучен пользоваться им.

Поддерживающий уход

> Если у ребенка значительно повышена температура тела (> 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

> При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство (см. с. 88).

> Удалите путем осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки, если ребенок не может их сам выплюнуть.

> Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, с. 273), но избегайте гипергидратации.

- Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально.

- Если ребенок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный катетер. Если ребенок может самостоятельно пить (сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подается кислород, пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.

> Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу).

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка, по крайней мере, через каждые 3 ч, а врач - не реже 2 раз в день. При отсутствии осложнений в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения (не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить).

Осложнения

> Если состояние ребенка не улучшается через 2 дня или если оно ухудшается, обследуйте на предмет осложнений или другой патологии. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Наиболее типичные осложнения описаны ниже.

Стафилококковая пневмония. Подозрением служат стремительное ухудшение состояния несмотря на лечение, наличие рентгенологически подтвержденных пневматоцеле или пневмоторакса, многочисленных грамположительных кокков в мокроте или выраженного роста S. aureus в посеве мокроты или жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Дополнительный признак - наличие множественных гнойничков на коже.

> Лечите клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) и гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день до завершения

76

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Нормальная рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки при стафилококковой пневмонии. Типичные признаки: пневматоцеле (на иллюстрации справа) и абсцесс с газожидкостным уровнем (на иллюстрации слева).

Рентгенограмма при чрезмерном расширении грудной клетки. Типичные признаки: увеличение поперечного диаметра, более горизонтальное расположение ребер, уменьшение тени сердца и сплюснутые куполы диафрагмы.

Рентгенограмма грудной клетки при правосторонней нижнедолевой пневмонии,

проявляющаяся массивным затемнением.

Рентгенограмма грудной клетки при милиарном туберкулезе. Видны многочисленные диффузно расположенные мелкие инфильтраты в обоих легких: картина "снежной бури".

77

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

3-недельного курса. Обратите внимание на то, что вместо клоксациллина можно применять другие противостафилококковые антибиотики, например оксациллин, флюклоксациллин или диклоксациллин.

Эмпиема плевры. Следует подозревать при затяжной лихорадке и физикальных и рентгенологических признаках наличия жидкости в плевральной полости.

> Диагностика и лечение описаны в разделе 4.1.4, с. 81.

Туберкулез. При лихорадке на протяжении более 2 нед в сочетании с признаками пневмонии необходимо обследовать ребенка на туберкулез. Если невозможно объяснить повышение температуры другой причиной, следует поставить предварительный диагноз туберкулеза и начинать курс противотуберкулезной терапии в соответствии с национальными рекомендациями и с последующей оценкой эффекта лечения (см. раздел 4.8, с. 101).

ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию).

Проведение антибиотикотерапии у ВИЧ-инфицированных детей и детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию имеет определенную специфику

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19