Основные положения, выносимые на защиту

1. Для ХОБЛ характерно развитие системного воспалительного ответа с со­хранением его активности в период ремиссии болезни.

2. Типичным проявлением ХОБЛ является развитие питательной недостаточ­ности, связанной с нарушением белкового обмена и потерей тощей массы тела.

3. Одними из основных причин формирования белково-энергетической недос­таточности при ХОБЛ является развитие системного воспаления и дисба­ланс гормонов жировой ткани лептина и адипонектина.

4. Наличие эмфиземы лёгких при ХОБЛ сопровождается большей активно­стью системного воспаления и развитием более выраженной белково­

6

энергетической недостаточности по сравнению с пациентами ХОБЛ без эм­физемы легких. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, две из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на научных конферен­циях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: на 16, 17 и 18 Европейском респираторном конгрессе (Мюнхен, 2006; Сток­гольм, 2007; Берлин, 2008); II регионарной научной конференции «Исследова­ния в области физико-химической биологии и биотехнологии» (Владивосток, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Моск­ва, 2007); ХVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екате­ринбург, 2008).

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, обсуж­дения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 204 источника (22 - отечественных авторов и 182 - зарубежных авторов), иллюстрирован 9 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Нами было обследовано 94 пациента (51 мужчина и 43 женщины) в воз­расте 63,01 ± 2,29 лет, находившихся на стационарном лечении в пульмоноло­гическом отделении ГКБ №1 и амбулаторном лечении в аллерго-респираторном центре г. Владивостока в течение 2005-2007 гг. Все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие. Контрольную группу составили 20 здоровых некурящих добровольцев, 12 муж­чин и 8 женщин в возрасте 59,31±2,46 лет, без клинических, лабораторных и

7

функциональных признаков воспаления и обструкции бронхов. Из исследова­ния были исключены пациенты с острыми воспалительными и хроническими тяжелыми заболеваниями и принимающие системные глюкокортикостериоиды.

Для диагностики ХОБЛ применялись рекомендации международной про­граммы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2006г.). Согласно данным иссле­дования снижения ОФВ₁ по отношению к должным величинам, пациенты ХОБЛ были разделены на группы: I группа - 72 пациента со II стадией и II группа - 20 пациентов с III стадией ХОБЛ. Поскольку с I и IV стадией ХОБЛ зарегистрировано всего 2 больных, они не были включены в исследование. ФВД определялась на спироанализаторе "Spirosift - 500" (фирма "Fucuda", Япония). Для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводили инга­ляционную пробу с |32-агонистом короткого действия (400 мкг фенотерола).

При опросе пациентов особое внимание уделялось анамнезу курильщика, выявлению факторов риска развития ХОБЛ. По нашим данным, 68,5±4,8% па­циентов ХОБЛ являются курильщиками с ИКЧ в среднем 45,4±3,2 пачек/лет, из которых 53,3±5,1% больных относятся к категории «злостных» курильщиков с ИКЧ более 25 пачек/лет. 9,6±3,0% пациентов подвергались профессиональным вредностям, 16±3,8% имеют отягощенную наследственность по бронхолегоч-ным заболеваниям.

Исследование нутритивного статуса включало методы анкетирования, ан­тропометрических измерений и вычислений ИМТ, иТМТ, относительного со­держания ТМТ, ОП, ОМП, толщины КЖСТ, лабораторного исследования абсо­лютного числа лимфоцитов крови. В процессе анкетирования выяснялись сле­дующие вопросы: потеря веса за последние 6 месяцев, количественные и каче­ственные изменения питания, наличие гастроинтестинальных симптомов, из­менение функциональных возможностей, активность заболевания. По результа­там комплексной оценки морфометрических и лабораторных показателей среди пациентов ХОБЛ была выделена группа с недостаточностью питания, состоя­

8

щая из 34 человек, включая 20 пациентов с легкой степенью, 13 - со средней и 1 - с тяжелой степенью БЭН.

Содержание цитокинов и адипокинов, а также ММР-9 в комплексе с ТГМР-1 в сыворотке крови производили методом сэндвич-варианта твердофаз­ного иммуноферментного анализа на анализаторе Multiscan (Финляндия): ИЛ-6, ФНО-а и ИЛ-10 - с помощью специфических реактивов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), лептина, адипонектина и комплекса ММР-9/ТГМР-1 - с применением реактивов фирмы R&D Diagnostics Inc. (США) согласно прила­гаемой инструкции. Взятие материала проводили дважды при обострении ХОБЛ, на 1-ые и 14-ые сутки госпитализации, и однократно при ремиссии бо­лезни. Лабораторные исследования проводились в лаборатории химии неин­фекционного иммунитета Тихоокеанского института биоорганической химии под руководством д.х.н. П.А. Лукьянова, которому авторы выражают глубокую благодарность.

Результаты оценивали с помощью программы STATISTICA 6.0. При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, анализ взаимосвязей проводили непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вы­числением ошибки коэффициента корреляции.

Результаты исследования и обсуждение

Согласно полученным результатам, при обострении ХОБЛ наблюдается дисбаланс в состоянии про- и противовоспалительных цитокинов в сторону по­вышения активности первых и снижения последних (табл. 1). Отмечено увели­чение уровня ИЛ-6 и снижение ИЛ-10 в сыворотке крови в начальный период обострения ХОБЛ. В процессе лечения к 14 суткам госпитализации установле­но снижение содержания ФНО-а и повышение концентрации противовоспали­тельного ИЛ-10, очевидно, вследствие усиления его синтеза и подавления кон­курентной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а.

Таблица 1

Содержание ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-10 и ММР-9/Т1МР-1 в сыворотке крови при

обострении и ремиссии ХОБЛ

телями в 1-ые сутки госпитализации достоверна при р=0,04; ^а разница с показа­телями на 14 сутки госпитализации достоверна при р<0,05.

9

Однако наблюдаемое в процессе лечения угасание проявлений системно­го воспаления все же сохраняет определенную степень активности. Так, содер­жание ИЛ-6 в периоды ремиссии и обострения ХОБЛ достоверно не отличает­ся, а уровень ФНО-а в ремиссию даже превышает показатели спустя 2 недели госпитализации и группы здоровых людей. В то же время концентрация ИЛ-10 во время ремиссии ХОБЛ достоверно снижается по сравнению с данными на 14 сутки терапии обострения и контрольным значением.

Анализ содержания цитокинов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ показал повышенное содержание ИЛ-6 при обострении II стадии болезни, тогда как при обострении III стадии концентрация ИЛ-6 достоверно снижается (табл. 2). Уровень ИЛ-10 в сыворотке крови в 1-ые сутки госпитализации пациентов обострением ХОБЛ снижен относительно контрольного показателя, независимо от стадии болезни. Данный факт можно объяснить снижением синтеза цитоки­нов вследствие истощения белково-энергетических ресурсов при более тяже­лом течении заболевания.

10

Таблица 2

Содержание ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и ММР-9/Т1МР-1 в сыворотке крови при II и III стадии ХОБЛ на 1-ые и 14-ые сутки госпитализации

группами пациентов достоверна при р<0,05; ^а разница с показателями в 1-ые сутки терапии достоверна, р<0,05.

с

При исследовании динамики цитокинового статуса в зависимости от ста­дии ХОБЛ отмечено достоверное снижение концентраций ФНО-а и комплекса ММР-9 к 14 дню госпитализации при II стадии заболевания, как по отношению к показателю в 1-ые сутки госпитализации, так и в сравнении с III стадией ХОБЛ. В процессе терапии обострения болезни содержание ИЛ-6 снижается, а ИЛ-10 - повышается в обеих группах относительно контрольных показателей.

Установленные особенности динамики цитокинового статуса свидетель­ствуют о более выраженных и длительных нарушениях системного воспали­тельного ответа при III стадии ХОБЛ. В процессе стандартной терапии обост­рения заболевания происходит угасание системного воспаления в виде сниже­ния уровня ФНО-а и активации синтеза противовоспалительного цитокина ИЛ-10. В ремиссию ХОБЛ, несмотря на назначение базисной терапии, дисбаланс

11

про- и противовоспалительных систем вновь смещается в сторону усиления ак­тивности системного воспаления.

При анализе взаимоотношений исследуемых цитокинов в различные пе­риоды течения ХОБЛ наиболее значимые положительные корреляционные свя­зи в фазу обострения болезни отмечены между содержанием ИЛ-6, ФНО-а и комплекса ММР-9/ТГМР-1, которые могут быть обусловлены сходной иммуно­биологической активностью и общими источниками происхождения воспали­тельных медиаторов (рис. 1)

1 2 3 4 5 6 7 8