Она очень уменьшилась при ин­фарктах миокарда (на 60%), инсультах (на 50%). ХОБЛ - одно их немногих заболеваний, которое за последние годы дало увеличение летальности на 163%. По прогнозам ВОЗ, если сейчас в структуре летальности ХОБЛ нахо­дится на 11-м месте, то предположи­тельно через 7-10 лет ХОБЛ выйдет на 4-е место. И это 4-е место будет принадлежать одной болезни -ХОБЛ, в то время как первое место за­нимают все сердечно-сосудистые за­болевания вместе взятые.

Владимир Евгеньевич, чем же характеризуется ХОБЛ?

Основное отличие ХОБЛ в том, что эта болезнь характеризуется частич­ной необратимой бронхиальной об­струкцией. То есть бронхи суживают­ся вначале за счет воспалительного отека за счет мокроты, за счет какого-то бронхоспастического компонента, но потихоньку это сужение бронхов становится все более и более орга­ничным.

Владимир Евгеньевич, расскажите, как лечить ХОБЛ?

Очень важно, чтобы курящий человек прекратил курение, чтобы была бла­гоприятная воздушная среда, чего, к сожалению, не скажешь о больших го­родах.

Основным средством лечения ХОБЛ является терапия бронхорасширяю-щими препаратами. Какие это препа­раты? Строго говоря, это ^-агонисты селективные короткого и пролонги­рованного действия, холинолитики короткого и пролонгированного дей­ствия, комбинация холинолитиков и ^2-агонистов и безводные теофилли-ны - препараты, которые применя­ются перорально. Кстати говоря, не­которые ^2-агонисты тоже выпуска­ются в таблетированной форме и мо­гут применяться как ингаляционно, так и перорально.

А как правильно выбрать препарат для лечения?

Если устанавливается диагноз ХОБЛ, а клинически он устанавливается на ос­новании признаков хронического бронхита - это кашель, сухой или с мокротой, сухие хрипы в легких, это исследование вентиляционной функ­ции легких, фармакологическая про­ба с бронхолитиком, подчеркиваю­щая, что нет эффекта полной обрати­мости обструкции. Таким образом, считается, что если после ингаляции симпатомиметика не происходит прибавки односекундной форсиро­ванной жизненности легких более чем на 15%, обструкция малообрати­ма и может составлять диагноз ХОБЛ. Итак, что назначать больным? Надо сказать, что тут строгих ограничений и градаций не имеется и если взять то, чем руководствуется весь мир, - это программа GOLD, очередное переиз­дание которой вышло в ноябре 2006 г. Там написано, что могут применяться ^2-агонисты короткого и пролонги-

26 вопрос-ответ|

I consilium provisorum I №5 I 2007 I

рованного действия, холинолитики и пероральные препараты. Обычно эти препараты при лечении ХОБЛ назначаются надолго. То есть если лечить ХОБЛ в режиме плановой терапии вне обострений, то обычно применяются бронхорасширяющие препараты, рекомендации прекра­тить курение и применяются методы лечебной физкультуры, направлен­ные на тренированность дыхатель­ных мышц, потому что когда развива­ется серьезная дыхательная недоста­точность, наступает истощение мышц. Надо сказать, что если при бронхиальной астме абсолютно всем больным помогают кортикостерои-ды, при ХОБЛ этого не происходит. Они помогают только части больных. И стероиды при лечении ХОБЛ при­меняются только в период обостре-

«Красной нитью» через все л бронхорасширяющие средства, ингаляционным препаратам, а

лечение ХОБЛ проходят только , причем предпочтение отдается а не принимаемым перорально.

ния и вне обострения только тем больным, кому они заведомо дают ре­зультат, а это устанавливается путем пробной терапии.

Итак, когда диагностируется ХОБЛ, вполне могут применяться ингаляци­онные ^2-агонисты короткого и про­лонгированного действия, могут при­меняться холинолитики короткого действия, могут применяться препа­раты сочетанного действия (есть та­кой препарат Беродуал, в котором две составные части - ^-агонист и холи-нолитик). Надо сказать, что при лече­нии ХОБЛ высокой эффективностью отличаются как пролонгированные ^2-агонисты 12- или 24-часового дей­ствия, так и комбинированные препа­раты (холинолитик + ^-агонист). Итак, «красной нитью» через все лече­ние ХОБЛ проходят только бронхо-расширяющие препараты, причем предпочтение отдается ингаляцион­ным препаратам, а не принимаемым перорально.

Предпочтение всегда отдается ингаляционным препаратам. Почему?

Дело в том, что терапия ХОБЛ - это не терапия недели, двух недель или од­ного месяца. Например, пневмония -это 10-12 дней лечения, рак легкого -это несколько курсов полихимиоте­рапии, а ХОБЛ - это лечение на меся­цы, а для многих больных - на годы. Непрерывное ежедневное лечение. И если говорить о препаратах ^-агони-стах, холинолитиках, безводных тео-филлинах, то оказывается, что много-

месячное и многогодовое лечение пе-роральными препаратами не самое лучшее. Во-первых, когда препарат принимается перорально, мы не все­гда можем знать точно, какое количе­ство препарата всосалось. Во-вторых, доза нередко сугубо индивидуальна и в абсолютном большинстве случаев мы лишены возможности определять концентрацию препарата в сыворот­ке крови. В-третьих, прием и эффек­тивность дозы безводных теофилли-нов зависят от того, продолжает ли человек курить или бросил, в каком возрасте человек, какие виды пищи он предпочитает и какие еще лекарства он принимает. ХОБЛ - это не болезнь молодого возраста. В среднем диагноз ставится после 45 лет. Часто пациенты имеют еще какие-то сопутствующие заболевания, по поводу которых при-

нимают те или иные препараты. Поэ­тому трудно спрогнозировать, какая именно доза нужна этому пациенту, будет она эффективной или нет. В-четвертых, при применении бронхо-дилататоров самые частые побочные эффекты - нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипертен-зия, при передозировке у перораль-ных теофиллинов может быть разви­тие судорожного синдрома, пролон­гированные теофиллины при дли­тельном приеме могут давать разви­тие гастритов и язвенной болезни. Если же мы используем ингаляцион­ные препараты - будь то симпатоми-метики, ^2-агонисты или холиноли-тики, то при приеме ^-агонистов мы сталкиваемся чаще всего с тахикарди­ей, нарушениями ритма сердца, арте­риальной гипертензией. При исполь­зовании холинолитиков эти побоч­ные эффекты бывают реже. Ингаля­ционные холинолитики позволяют обойти даже абсолютное противопо­казание - глаукому. Конечно, хороши пролонгированные ^-агонисты 12-часового действия, шире всего поль­зуются комбинированными препара­тами. В последние годы появился еще один препарат, который очень хоро­шо закрывает эту нишу лечения ХОБЛ. Это холинолитик тиотропия бромид (Спирива).

Какие преимущества у этого препарата?

Спирива - порошковый препарат, ко­торый действует на протяжении 24 ч: больной ингалирует дозу 1 раз в сутки.

Кстати говоря, было проведено много работ, и мы как-то рассматривали фармакодинамику в течение суток -он действительно действует около 24 ч. Конечно, иногда бывает такая опас­ность: пациент вводит препарат, кото­рый действует 24 ч, и появляются по­бочные эффекты, от которых не­сколько часов нельзя отделаться. Исс­ледования с участием тысячи боль­ных показали, что число побочных эффектов у препарата Спирива в пла-цебо-контролируемых исследовани­ях не превышает числа побочных эф­фектов, которые развиваются при приеме плацебо. То есть препарат до­статочно безопасный. Спирива ингалируется с помощью специаль­ного устройства - ХандиХалера, - то есть пациент сможет сам без особых трудностей вдыхать препарат. Обычно мы назначаем сначала проб­ную терапию препаратом Спирива примерно на 10 дней и смотрим, если у больного есть какие-то подвижки, то назначаем на более продолжитель­ный срок, потому что на сегодня ос­новной «побочный эффект», которым обладает данный препарат, это его стоимость. Он стоит дороже, чем дру­гие. С другой стороны, он эффектив­ней и у него меньше настоящих по­бочных эффектов.

Что делать, если развивается обострение болезни?

В тех случаях, когда развивается обо­стрение, тактика лечение обычно следующая: часто обострения связа­ны с инфекцией, поэтому показаны антибактериальные препараты, уве­личение дозы применяемого брон-холитика или добавление второго бронходилатирующего препарата, оксигенотерапия, стероиды. По идее, если на регулярной основе пациент получает бронхорасширяющие пре­параты, то у него и обострения реже развиваются. Надо попасть в какую-то чрезвычайную эпидемиологиче­скую ситуацию: или вспышка вирус­ных инфекций, или микоплазменные и хламидийные инфекции. Город­ские птицы, особенно голуби, в 30-70% случаев инфицированы хла-мидиями, поэтому перед вами птичка взлетела, а вы получили свою дозу. Но если следовать тому, что с пациентом проводится работа, он прекращает курить, применяются хорошие сов­ременные препараты, вовремя диаг­ностируются и эффективно лечатся обострения, это приводит к тому, что болезнь редуцируется и не наступает инвалидизация в ранние сроки, мы продляем жизнь человеку и делаем более активным его существование в этой жизни.

 (tiotropium)

Литература: 1 .Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, WitekTJ Jr, Kesten S. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD.Chest

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18