В целом, смертность больных СД вследствие ИБС в 3-4 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД (3).

Распространенность субклинических форм ИБС в об­щей популяции весьма высока, но среди пациентов с СД эти цифры возрастают, что предполагает больший риск возникновения ОИМ и сердечно-сосудистой смертности, т. е. при СД высока частота безболевых форм ИБС (4).

Субклиническое поражение коронарных сосудов часто не является обструктивным, однако "немыми" могут быть и классические стенозирующие формы поражения, особенно при автономной нейропатии. Все это являет­ся причиной возможного ограничения использования неинвазивных скрининговых методик. Так, чувствитель­ность теста с физической нагрузкой для выявления субклинических форм ИБС составляет всего 5-10% (5).

Больные сахарным диабетом составляют 25-32% от числа пациентов, подвергающихся реваскуляризации миокарда. Многие авторы, изучавшие ангиографи-ческие характеристики больных сахарным диабетом и лиц без диабета, выявили следующие особенности поражения венечных артерий: диффузное поражение артерий с вовлечением дистального русла, меньший, чем у больных без сахарного диабета диаметр сосудов, большая распространенность «сложных» стенозов (6).

В связи с этим, целью исследования явилось изуче­ние особенностей коронароангиографической картины у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2

356

Терапевтический вестник

типа во взаимосвязи с биохимическими показателями.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 45 больных ишемической болезнью сердца, средний возраст которых составил 54,8±1,3 лет (таблица 1). Все обследованные пациенты являлись лица­ми мужского пола. У 25 больных ИБС (55,0%) отмечалось наличие сахарного диабета 2 типа. Постинфарктный карди­осклероз был у 39 (86,7%) больных ИБС. Средний возраст, в котором был перенесен первичный инфаркт миокарда, составил 51,35±1,2 лет. Артериальной гипертонией стра­дали 38 (84,0%)больных.

Таблица 1- Общая клиническая характеристика пациентов

Все обследованные лица были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета. В группе больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом оказалось 25 человек, в группе больных ИБС без диабета - 20 пациентов.

Как видно из таблицы 2, сравниваемые группы больных ИБС достоверно не различались по возрасту, наличию ин­фаркта миокарда и артериальной гипертонии в анамнезе.

Таблица 2 - Клиническая характеристика обследованных больных по группам

I Примечание: р‘ - достоверность показателей между группами I

Всем больным было проведено клинико-лабораторное обследование: ЭКГ, ЭХОКГ, липидный спектр крови, уро­вень глюкозы крови натощак.

Для уточнения характера поражения коронарно­го русла проводилась коронароангиография (КАГ) на ангиографической установке Axiom Aortis (Simens).

Методика КАГ: после обработки операционного поля под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,25 % - 40 мл.) производится пункция общей бедреной артерии. Через пункционное отверстие в просвет бедренной артерии проводится интродьюсер (катетеризация по Сельдингеру). Через интродьюсер по аорте к устью левой коронарной артерии (ЛКА) проводится диагностический катетер. Под контролем флюороскопии и пробных введений контраст­ного вещества приступают к селективной катетеризации устья венечной артерии путем совершения вращатель­ных и поступательных движений. После катетеризации коронарного сосуда выполняется коронарография со скоростью 15 кадров в минуту с использованием рент-геноконтрастного вещества в нескольких стандартных проекциях. После выполнения коронарографии ЛКА осуществляется смена катетера на правый диагности­ческий катетер для селективной коронарографии правой

коронарной артерии (ПКА). При наличии показаний прово­дится левая вентрикулография, что позволяет определить сократительную функцию и объемные параметры левого желудочка, а также выявить тромбы и аневризму левого желудочка. После завершения коронарографии катетер, проводник и интродьюсер удаляются с последующим пережатием артерии в течение 10-20 минут. На место пункции накладывается асептическая давящая повязка.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики с вычислением для каждого показателя средней величины (М), ошибки средней (м) и критерия t-Стьюдента, для анализа непараметрических данных использовался критерий х² .

Результаты исследования

На основании проведенных коронароангиографических исследований у обследованных групп пациентов выявлены следующие данные (таблица 3).

Гемодинамически значимое сужение в двух и более коронарных артериях выявлено у 18 (40%) больных ИБС; в 2 раза реже наблюдалось однососудистое поражение - у 9 (20%) больных; не выявлено гемодинамически значимых поражений у 8 (18%) больных ИБС; задержка контрастного вещества наблюдалась у 10 (22%) обследованных больных ИБС.

Наиболее часто встречается поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) - у 23 (51%) пациентов; поражение ствола левой коронарной артерии наблюдалось у 1 (2,2%) пациента.

Незначимые (менее 50%) стенозы в одной коронарной артерии выявлены у 11 (24%) больных, а в двух и более коронарных артериях - у 8 (18%) обследованных больных; у 2 (4,4%) пациентов выявлено гемодинамически незначимое поражение ствола левой коронарной артерии.

Таблица 3 - Характеристика поражения коронарного русла

Учитывая, что наличие сахарного диабета, является мощным фактором риска развития ИБС и оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания, нами были проанализированы данные коронарографии в груп­пах больных с сахарным диабетом и без него (таблица 4).

В группе больных с СД 2 типа гемодинамически значимое поражение 2-х и более коронарных артерий отмечено у 12 (48%) пациентов, однососудистое по­ражение наблюдалось у 1(4%) пациента, не выявлено гемодинамически значимых поражений у 3 (12%) боль­ных, задержка контрастного вещества установлена у

Журнал НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК

357

9 (36%) обследованных больных, причем у 6 из них не отмечено гемодинамически значимых стенозов ни в одной из визуализируемых эпикардиальных артерий.

В группе больных ИБС без сопутствующего сахарного диабета наиболее часто встречалось однососудистое по­ражение (40%) коронарного русла, многососудистое пора­жение выявлено у 30% больных, у четверти больных (25%) наблюдался незначимый стеноз коронарных артерий, за­держка контрастного вещества установлена у 5% больных.

Таблица 4 - Характеристика поражения коронарного русла у больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета

Как видно из таблицы 4, коронароангиографическая картина у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа (по сравнению с данными больных ИБС без СД 2 типа) ха­рактеризуется преимущественным поражением двух и более коронарных артерий (х²=4,7; р=0,01) и достоверно большей частотой микроангиопатий коронарного русла, проявляющихся в задержке прохождения контрастно­го вещества по коронарным сосудам (х²=4,6; р=0,01), чем в группе больных ИБС без сахарного диабета.

Анализ данных коронарографии в зависимости от уровня глюкозы крови натощак показал, что в группе больных ИБС в сочетании с СД 2 типа с многососудис­тым поражением коронарного русла уровень глюкозы крови натощак был достоверно выше, чем в группе больных с однососудистым поражением (7,7±0,4 ммоль/л и 5,9±0,5 ммоль/л соответственно, р <0,05, таблица 5).

Анализируя данные коронарографической картины в обследованных группах больных ИБС в зависимости от показателей липидного спектра крови мы досто­верно значимых различий не выявили (таблица 5).

Таким образом, в результате проведенных исследова­ний нами установлено, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа значительно чаще встречается многососудистое поражение коронарного русла и задержка прохождения контрастного вещества, чем у больных ИБС без СД, причем в группе пациентов с многососудистым пораже­нием уровень глюкозы крови натощак был достоверно выше, чем у больных с однососудистым поражением.

Обсуждение

Сахарный диабет является серьезной проблемой сегод­няшнего дня, приводит к ранней инвалидизации и ле­тальности, обусловленных сосудистыми осложнениями СД: микроангиопатиями (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатиями (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатиями (периферической и центральной).

Сахарный диабет увеличивает риск ИБС в 2 раза, арте­риальной гипертензии - в 3 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз. Все это опреде­ляет медико - социальную значимость СД 2 типа не только среди других форм диабета, но и среди других хронических неинфекционных заболеваний, в том числе и ИБС (1-4).

Таблица 5 - Биохимические показатели крови у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом в зависимости от данных коронарографии (ммоль/л)

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности при сахарном диабете, при этом примерно в половине случаев летальность обусловлена ишемической болезнью сердца (5). В связи с чем, совре­менным методам диагностики состояния коронарных со­судов отводится большое внимание. На сегодняшний день коронароангиография является «золотым стандартом» диагностики ИБС, а если учесть, что при СД характерно бессимптомное и атипичное течение ССЗ, то значимость коронароангиографического исследования в диагностике ИБС у больных сахарным диабетом значительно возрастает.

Для поражения коронарных артерий при сахар­ном диабете характерна диффузность с вовлечением артерий дистального русла. Abaci с соавторами при изучении развития коллатерального кровообращения у больных сахарным диабетом пришли к выводу о чрезвычайно низком уровне развитии коллатералей (6). Kip с соавторами указывают на высокую частоту двух- и трех- сосудистых поражений, а также большое число тотальных окклюзий при сахарном диабете (7,8).

В нашем исследовании также установлено, что у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом многосо­судистые поражения встречаются в 12 раз чаще, чем од-нососудистые поражения (у 4% больных - однососудистое поражение, у 48% больных - многососудистое поражение). В то время, как в группе больных ИБС без диабета данной закономерности не установлено (однососудистое пора­жение - 40% больных, многососудистое - 30% больных).

Одним из серьезных осложнений сахарного диабета являются микроангиопатии. В клинической практике довольно часто встречаются случаи наличия типичной клиники стенокардии при ангографически нормаль­ных эпикардиальных коронарных артериях сердца.

В нашем исследовании у 6 (24%) больных ИБС в со­четании с сахарным диабетом не было выявлено гемоди-намически значимых поражений коронарных артерий при наличии задержки прохождения контрастного вещества, у 3 пациентов отмечалось наличие стеноза в одной из коронарных артерий, при наличии задержки контрастного вещества в других эпикардиальных артериях

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69