Согласно результатам большого многоцентрового исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) важным фактором риска ИБС у больных СД типа 2 является увеличение ХС ЛПНП. Его повышение на 1 ммоль/л сопровождается возрастанием риска воз­никновения ИБС в 1,57 раза (15). Уменьшение уровня ХС ЛПВП так же, как увеличение ХС ЛПНП, является одним из основных факторов риска ИБС. По данным исследования UKPDS, увеличение ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л сопровож­дается снижением риска возникновения ИБС на 15%.

В отличие от ХС ЛПНП и ХС ЛПВП вопрос о том, счи­тать ли ТГ независимым фактором риска ИБС, является до настоящего времени предметом дискуссий. По данным одиннадцатилетнего наблюдения за 943 мужчинами в возрасте от 43 до 54 лет, имевшими СД или нарушенную толерантность к углеводам и вошедшими в исследование Paris Prospective Study, наличие гипертриглицеридемии сопровождается увеличением риска смерти от ИБС (16). Согласно сведениям, полученным в исследова­нии WHO Multinational Study, уровень ТГ у больных СД имеет большую прогностическую ценность в отношении возникновения ИБС, чем уровень общего ХС (17). В от­личие от перечисленных работ многофакторный анализ, проведенный в исследовании UKPDS, не подтверждает того, что ТГ являются независимым фактором риска ИБС.

Приоритетной задачей лечения дислипидемии явля­ется нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов, которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать препаратами первого выбора. По данным Американской Диабетической Ассоциации (2009) для пациентов без явных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний целевой уровень ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. У больных с явными сердечно-сосудистыми заболевания­ми можно рассматривать более низкий целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л на фоне высоких доз статинов.

Ведущая роль статинов в лечении дислипидемий обусловлена результатами исследований, в которых было показано уменьшение смертности и заболеваемости от ИБС при приеме препаратов этой группы (18-20). Получены доказательства эффективности статинов как с целью вторичной, так и первичной профилактики ИБС. Статины в сравнении с гиполипидемическими препаратами других групп позволяют наиболее результативно снижать уро­вень ХС ЛПНП. Доказательства положительного влияния гиполипидемической терапии статинами на прогноз боль­ных СД 2 типа впервые были получены в исследованиях Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial и Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study (21-23).

По рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации, назначение статинов независимо от исход­ного уровня липидов вдобавок к мерам по изменению образа жизни показано всем больным сахарным диа­бетом при наличии сердечно-сосудистом заболевания, а также больным без сердечно-сосудистой патоло­гии старше 40 лет, но с одним или более факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Важной задачей при лечении дислипидемии при са­харном диабете является коррекция уровня ХС ЛПВП. Целевые уровни ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л у мужчин, и более 1,2 ммоль/л у женщин. Связь между содержанием ХС ЛПВП и контролем гликемии отсутствует или является низкой (24). Потеря веса, прекращение курения и повыше­ние физической активности способствуют росту ХС ЛПВП.

Коррекция гипертриглицеридемии является обязатель­ной при лечении сахарного диабета. Цель лечения состоит в достижении уровня триглицеридов <1,7 ммоль/л. Первым шагом в коррекции ТГ следует считать контроль гликемии; од­нако ТГ часто остаются повышенными, несмотря на умень­шение уровня глюкозы крови. Падению ТГ способствует снижение веса и уменьшение употребления алкоголя (24).

Если на максимально переносимой дозе статинов не достигнуты целевые уровни показателей липидного спектра крови, то может рассматриваться возможность назначения комбинированной липидснижающей терапии. В комбинации с статинами могут назначаться фибраты.

Фибраты особенно эффективны в уменьшении уровня ТГ и в увеличении ХС ЛПВП, но в меньшей, чем статины, степени снижают ХС ЛПНП. В связи с этим, коррекцию ТГ и ХС ЛПВП у больных СД 2 типа, имеющих нормальный уро­вень ХС ЛПНП, можно осуществлять с помощью фибратов. Благоприятное влияние фибратов на прогноз больных СД 2 типа и замедление у них прогрессирования коронарного атеросклероза было показано в исследованиях Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) и Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA HIT) (25,26). В исследовании FIELD на фоне фенофибрата от­мечено снижение на 11% частоты впервые перенесенного инфаркта миокарда и смерти, обусловленной ИБС (27).

Течение ИБС при сахарном диабете имеет свои клинические особенности, которые порой затруд­няют ее своевременную диагностику и лечение.

ИБС у больных СД в сравнении с пациентами без этого заболевания развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коро­нарных артерий с вовлечением дистального русла (28). При коронарной ангиографии у пациентов с сахарным диабетом и нестабильной стенокардией выявляется более значительная процентная доля изъязвленных атеросклеротических бляшек (94%) и интракоронарных тромбов (94%), чем у пациентов без сахарного диабета (60%, 55%, соответственно, р=0,01). Эти данные ука­зывают на больший риск нестабильности бляшки (29).

Выраженное снижение коронарного резерва в связи с патологией микрососудистого циркуляторного русла миокарда является характерной чертой ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. По данным позитрон-эмиссионной томографии, коронарный резерв у больных сахарным диабетом 2 типа даже при отсутствии атеросклеротического поражения основных коронарных артерий на 37% ниже, чем соответствующий показатель у здоровых лиц того же возраста. При этом степень снижения коронарного резерва достоверно свя­зана с уровнем глюкозы натощак и концентрацией в крови HbA^ и не зависит от липидного профиля крови (30).

Женщины с СД, не достигшие менопаузы, в от­личие от своих сверстниц, не имеющих СД, не «за­щищены» от возникновения ИБС (2). Так, по данным

Журнал НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК

379

Фремингемского исследования, у женщин, страдающих сахарным диабетом, относительный риск ИБС и сердеч­ной недостаточности в 2 раза выше, чем у мужчин (31).

Наибольшую опасность для больных СД представляют безболевые формы ИБС и инфаркта миокарда. Причиной этого служит автономная диабетическая нейропатия, при которой вследствие нарушения иннервации сердечной мышцы теряется естественное болевое ощущение раз­вивающейся ишемии миокарда. Поздняя диагностика ИБС приводит к тому, что у больных достаточно быстро развиваются тяжелые кардиальные осложнения (32).

Таким образом, неуклонное прогрессирование всемир-

Литература

1. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета типа 1 и профилактика его сосудистых осложнений. М, 2003; с. 6-7.

2. Nathan D.M., Meigs J., Singer D.E. The Epidemiology of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes Mellitus: How Sweet It Is ... or Is It? Lancet 1997; 350 (Suppl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69