При распреде­

372

Терапевтический вестник

лении по степени АГ (в соответствии с классификацией ВОЗ) свыше половины или 51 больной (61,45%) имели тяжелую степень АГ, а 13 (15,66%) и 19 (22,89%) субъектов I и II степени, соответственно.

Все пациенты получали ингибиторы АПФ - энала-прил, в дозе от 5 до 40 мг в зависимости от уровня АД. При не достижении целевого уровня АД, ниже чем 140/90 мм рт. ст., к лечению добавлялись препараты из групп ГГ-блокаторов, антагонистов кальциевых каналов и/или диуретиков. За больными наблюдали в течение восьми лет.

В группу контроля вошли 30 практически здо­ровых лиц в возрасте от 20 до 67 лет, сопостави­мых по полу и возрасту с больными ЭАГ (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ЭАГ и контрольной группы

|римечание: нд - отличия недостоверны

Обследование пациентов включало: общеклинические анализы крови и мочи; проведение пробы Нечипоренко; биохимические исследования сыворотки крови с измерени­ем концентрации общего белка и его фракций, электроли­тов, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего холес­терина, трансаминазы; изучение показателей, отражающих функциональное состояние почек (микроальбуминурия с помощью стандартной тест полоски, суточная протеинурия и экскреция мочевой кислоты, СКФ, определенная по пробе Реберга-Тареева и/или рассчитанная по формуле Кокрофта-Гольта); электрокардиографию (ЭКГ); эхо-кардиографию (ЭХО-КГ); УЗИ и триплексное сканирование сосудов почек.

Критериями исключения пациентов из исследования служили наличие у них: вторичных форм артериальной гипертонии, сахарного диабета, гемодинамически значи­мых нарушений ритма, сердечной недостаточности II-IV функциональных классов по NYHA и печеночной патологии.

ДНК была выделена из лимфоцитов венозной крови с помощью набора для экстракции ДНК Nucleon BACC3 kit («Amersham Pharmacia Biotech», Швеция). Анализ I/D-по-лиморфизма гена АПФ проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с употреблением пары олигонуклео-тидных праймеров 5‘-CTGGAGACCACTCCCATCCTT-3‘ и 5‘-TGGCCATCACATTCGTCAGAT-3‘. В результате ПЦР-амплификации синтезировались фрагменты ДНК, содер­жащие в себе вставку (I-аллель) или не содержащие ее (D-аллель), размером ~490 п.н. и ~190 п.н. соответственно. Полученные ПЦР-продукты были разделены с помощью го­ризонтального электрофореза в 2% агарозном геле, содер­жащем бромистый этидий. Сканирование геля, визуализа­ция и анализ результатов электрофореза производился на имидж-денситометре Fluor-S MultiImager («Bio-Rad», USA).

Статистическая обработка результатов исследова­ния проводилась с применением t-критерия Стьюдента. Данные представлены в виде Х±гп. При проверке ста­тистических гипотез нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости менее 0,05. Все статистические про­цедуры осуществлялись с поддержки пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Для изучения ассоциации I/D полиморфизма гена АПФ с изменением почечной функции и выживаемости, все паци­енты с ЭАГ были разделены на три группы: носители II-ге-нотипа (n=19, средний возраст 42,37 ± 2,27 лет) составили первую группу; ID-генотипа (n=50, средний возраст 41,06 ± 1,58 лет) - вторую группу; и DD-генотипа (n=14, средний возраст 41,79 ± 3,90 лет) - третью группу. Исходно у всех больных почечная функция была сохранной, т.е. СКФ выше 90 мл/мин (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка исходных значений суточной протеинурии и СКФ у больных ЭАГ с разными генотипами гена

АПФ

Р

нд нд нд

нд нд нд

Из представленных данных следует, что, несмотря на сохранную функцию почек, у больных ГБ исходно отмечалась тенденция к высокой суточной протеи-нурии, особенно в группах с D-аллелем гена АПФ.

В течение первых двух лет наблюдения исходные показатели суточного выделения белка с мочой у боль­ных с DD-генотипом гена АПФ (276,67 ± 112,13 мг/сут) значительно снизились (154,40 ± 97,28 мг/сут), прибли­зившись к таковым параметрам для группы с II-генотипом (рис. 1). Однако затем, несмотря на регулярный прием эналаприла, протеинурия вновь стала расти, и достигла 719,50 ± 507,50 мг/сут к концу 4-года наблюдения, а в течение последующих четырех лет выросла до еще боль­ших значений (836,50 ± 294,50 мг/сут). В то же время в группе с ID-генотипом уровень белка в суточной моче на промежуточной точке (конец четвертого года мониторин­га) снизился от 273,88 ± 129,89 мг/сут до 92,71 ± 14,37 мг/сут (p_ID-DD=0,0244), а в итоге (конец восьмого года) вновь поднялся, достигнув 389,0 ± 174,36 мг/сут (p>0,05).

В отличие от других групп, у пациентов с II-генотипом гена АПФ в конце наблюдения сохранялась умеренная протеинурия, которая составила лишь 148,75 ± 47,59 мг/сут (Pii-dd=0,0239).

Показатели фильтрационной функции почек у боль­ных всех трех групп первые два года наблюдения были сохранными (рис. 2). Однако уже к четвертому году на­блюдения у пациентов с DD-генотипом гена АПФ, наряду с увеличением протеинурии, отмечалось ухудшение по­чечной функции (СКФ в среднем составила 53,82 ± 11,48 мл/мин), тогда как в группе с ID-генотипом показатели клубочковой фильтрации, наоборот, повысились до 128,22 ± 11,93 мл/мин (p_ID-DD=0,0161, p_II-ID=0,0454). В дальнейшем ухудшение фильтрационной функции почек у носителей DD-генотипа гена АПФ продолжалось, и к концу восьмого года СКФ составила лишь 36,78 ± 7,59 мл/мин, что досто­верно различалось от исходных и аналогичных данных других групп. В то же время, у контингентов с I-аллелем подобных изменений в ренальной функции не отмечалось.

Таким образом, полученные нами данные свиде­тельствуют о частом повреждении почек у больных ГБ с DD-генотипом гена АПФ, что согласуется с литера­турными данными. Так, отдельные исследователи [7]

Журнал НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК

373

сообщают о более частой встречаемости при АГ пораже­ний органов мишеней у носителей D-аллеля гена АПФ.

Анализ выживаемости больных с ГН с учетом сниже­ния СКФ ниже 90 мл/мин в зависимости от полиморфизма гена АПФ показал следующие результаты: 5-летняя вы­живаемость в группе пациентов с II-генотипом гена АПФ достигала 91,91%, а 10-летняя выживаемость - 82,0% (рис. 3). В то же время ни у одного больного из второй гетерозиготной ID группы не наступила почечная недо­статочность в течение первых 5 лет, и у 75,0 % - 10 лет. У носителей же DD-генотипа за 5 лет выживаемость не превысила 76,92% (p>0,05), а за 10 лет у всех больных наступила почечная недостаточность (p<0,02). Наши результаты соответствуют литературным данным. Так, недавно закончено крупное рандомизированное иссле­дование ONTARGET [8], которое охватывало результаты 733 научных центров из 40 стран. Суммарное количество исследованных лиц достигло 25620, из них 8576 человек принимали рамиприл в дозе 10 мг в сутки, 8542 - телмисар-тан 80 мг в сутки и 8502 - оба препарата (комбинированно) в течение более 5 лет. В итоге, несмотря на снижение АД и улучшение показателей сердечно-сосудистой системы у 10,2% больных из первой группы наблюдалось снижение функции почек, а в 0,6% случаев потребовался гемодиализ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69