РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ. 3

Также могут поражаться шейные лимфатические узлы, кости, суставы, органы брюшной полости, уши, глаза и кожа. Многие дети поступают с симптомами отставания в росте и развитии, потери веса или длительно сохраняющейся повышенной температуры тела. Кашель в течение более 30 дней может также быть симптомом туберкулеза; у детей, однако, легочная форма туберкулеза с положительным результатом исследования мокроты диагностируется редко.

Диагноз

Риск туберкулеза увеличивается в случае наличия в семье больного открытой формой туберкулеза легких, когда у ребенка недостаточность питания, ВИЧ/СПИД

101

ТУБЕРКУЛЕЗ

или он перенес корь в последние несколько месяцев. Следует подозревать туберкулез при наличии у ребенка следующих признаков:

в анамнезе:

■ необъяснимая потеря веса или задержка развития;

■ необъяснимая лихорадка, особенно в течение более 2 нед;

■ хронический кашель (то есть кашель в течение более 30 дней) с астмоидным дыханием или без него;

■ контакт со взрослым, больным открытой формой туберкулеза легких (или с подозрением на это заболевание).

при физикальном обследовании:

■ жидкость с одной стороны грудной клетки (ослабленное дыхание, тупость при перкуссии);

■ увеличенные, безболезненные лимфоузлы или абсцесс лимфоузла, особенно в области шеи;

■ симптомы менингита, особенно, когда они развиваются в течение ряда дней, а в цереброспинальной жидкости повышено содержание белка и лимфоцитов;

■ вздутие живота, возможно наличие пальпируемых образований в брюшной полости;

■ прогрессирующие отек или деформация той или иной кости или сустава, включая позвоночник.

Дополнительные исследования

■ Постарайтесь получить пробы для микроскопического исследования с целью выявления кислотоустойчивых бактерий (окраска по Цилю-Нильсену) и для бактериологического посева на микобактерии туберкулеза. Возможные пробы включают три последовательных пробы желудочного содержимого, взятого рано утром натощак, ЦСЖ (если показано клинически), плевральной и асцитической жидкости. Поскольку уровень чувствительности этих методов низкий, положительный результат подтверждает туберкулез, однако отрицательный - не исключает заболевания.

■ Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Диагноз туберкулеза подтверждается, когда обнаруживается милиарная инфильтрация легких или стойкая область инфильтрации или уплотнения, часто с плевральным выпотом или картиной первичного комплекса.

■ Сделайте кожную туберкулиновую пробу (например пробу Манту). Проба обычно положительная у детей с легочной формой туберкулеза (реакция >10 мм указывает на туберкулез; сомнительные результаты - <10 мм у ребенка, предварительно вакцинированного БЦЖ). Однако кожная проба может быть отрицательной у детей с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом, или когда имеются милиарное поражение, тяжелое нарушение питания или недавно перенесенная корь.

Лечение

> Во всех подтвержденных или крайне подозрительных случаях проведите полный курс лечения.

> Эта же рекомендация относится и к сомнительным случаям, например при отсутствии эффекта от лечения, направленного на другие причины.

102

ТУБЕРКУЛЕЗ

Речь в таких случаях может идти о лечении антибиотиками предполагаемой бактериальной пневмонии (при легочных симптомах) или возможного менингита (при неврологических симптомах) или по поводу кишечных гельминтов или лямблиоза (когда ребенок плохо растет и развивается, или у него диарея, или абдоминальные расстройства).

> Проводите лечение, рекомендуемое национальной программой по борьбе с туберкулезом. Информируйте данную программу и организуйте адекватную поддержку и мониторинг.

> Если национальных рекомендаций нет, используйте рекомендации ВОЗ, приводимые ниже.

1. В большинстве случаев туберкулеза у детей (т.е. в отсутствие БК+ легочной или тяжелой формы заболевания) давайте:

в первые 2 мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид ежедневно или 3 раза в неделю, Затем один из вариантов:

следующие 6 мес (фаза продолжения): изониазид + этамбутол или изониазид

+ тиоацетазон ежедневно;

ИЛИ

следующие 4 мес (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю.

2. В случае БК+ туберкулеза легких или тяжелого заболевания проводите следующее лечение:

в первые 2 мес. (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол (или стрептомицин) ежедневно или 3 раза в неделю, Затем один из вариантов:

следующие 6 мес. (фаза продолжения): изониазид + этамбутол ежедневно;

ИЛИ

следующие 4 мес. (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю.

3. В случае туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза или туберкулеза позвоночника с неврологическими симптомами проводите следующее лечение:

в первые 2мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид +

этамбутол (или стрептомицин) ежедневно или 3 раза в неделю,

затем

следующие 7 мес. (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно. Подробности схемы лечения и дозы для каждого из приведенных выше лекарств даны в приложении 2, с. 352.

Предостережение: По возможности, избегайте назначения стрептомицина детям, поскольку его инъекции болезненны, могут повлечь необратимое поражение слуховых нервов, кроме того, есть риск распространения ВИЧ-инфекции из-за

103

АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

неправильного использования шприцев и игл. Избегайте применения тиоацетазона у ребенка с подтвержденной или весьма вероятной ВИЧ-инфекцией, поскольку могут возникать тяжелые кожные реакции (иногда с летальным исходом).

Наблюдение

Убедитесь, что медикаментозное лечение проводится в соответствии с инструкциями, под непосредственным наблюдением приема каждой дозы. Осуществляйте мониторинг прибавления в весе у ребенка (ежедневно) и температуры (2 раза в день) для проверки процесса разрешения лихорадки. Положительная динамика этих показателей свидетельствует об эффективности лечения. При проведении лечения по поводу подозреваемого туберкулеза улучшение следует ожидать через 1 мес. Если этого не происходит, обследуйте пациента, проверьте выполнение всех рекомендаций и пересмотрите диагноз.

Профилактические мероприятия

> Сообщите о данном случае в соответствующие местные службы здравоохранения. Обеспечьте проведение мониторинга лечения, как это рекомендуется национальной программой по туберкулезу. Проверьте всех членов семьи ребенка (и, при необходимости, школьные контакты) на предмет невыявленных случаев туберкулеза и организуйте лечение всех выявленных.

4.9   Аспирация инородного тела

Аспирация инородных тел - мелких орехов, семян, других небольших предметов

- чаще встречается у детей в возрасте до 4 лет. Инородное тело обычно оседает в бронхе (чаще в правом) и может вызвать коллапс или уплотнение части легкого к периферии от места блокады. Частые первоначальные проявления

- симптомы внезапной обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). За этим могут следовать бессимптомные дни или недели прежде, чем у ребенка появятся упорное астмоидное дыхание, хронический кашель или пневмония, не поддающиеся лечению. Небольшие острые предметы могут застревать в гортани, вызывая стридор или астмоидное дыхание. В редких случаях, когда крупное инородное тело перекрывает просвет гортани, если не провести экстренную трахеостомию, ребенок может погибнуть от асфиксии.

Диагноз

Аспирацию инородного тела следует подозревать ребенка со следующими признаками:

■ внезапное проявление признаков обструкции дыхательных путей (ребенок подавился), кашель или астмоидное дыхание; или

■ сегментарная или долевая пневмония, которая не реагирует на лечение антибиотиками (помните также о дифференциальной диагностике туберкулеза - см. с. 97);

Обследуйте ребенка на предмет:

■ одностороннего астмоидного дыхания;

104

АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

■ области ослабленного дыхания, в которых выявляется либо тупость, либо усиление перкуторного звука;

■ смещение трахеи или верхушечного толчка.

Проведите рентгенографию грудной клетки при полном выдохе для определения области чрезмерного расширения или коллапса, смещения средостения (в сторону противоположную заинтересованной области) или присутствия инородного тела, если оно рентгеноконтрастное. Лечение

Экстренное оказание первой помощи ребенку с внезапным развитием механической обструкции дыхательных путей (ребенок подавился).

Попытайтесь сместить и удалить инородное тело. Характер вмешательства зависит от возраста ребенка.

Для младенцев:

> Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз.

> Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13