РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
120, 117, 114) для продолжения лечения.
Если можно, наблюдайте за ребенком, по меньшей мере, в течение 6 ч после
^ю^ягреб^ рада мать сама может поддерживать
16
ОЦЕНКА ЭКСТРЕННЫХ И ПРИОРИТЕТНЫХ ПРИЗНАКОВ
1.2 Примечания по оценке неотложных и приоритетных признаков
■ Оцените проходимость дыхательных путей и состояние функции дыхания
Затруднено ли дыхание у ребенка? Выявляйте по визуальным признакам и на слух наличие препятствий для дыхания.
Нет ли тяжелой дыхательной недостаточности? Дыхание явно затруднено, в него вовлечена вспомогательная мускулатура (ребенок как бы кивает головой), ребенок дышит очень часто, быстро утомляется. Вследствие нарушения дыхания ребенок не может есть.
Имеется ли центральный цианоз? Язык и слизистая оболочка полости рта приобретают синеватый или багровый цвет.
■ Оцените состояние кровообращения (с целью диагностики шока)
Проверьте, не холодные ли руки ребенка кисти рук? Если это так, то:
Проверьте, не превышает ли время капиллярного наполнения 3 с. Для этого надавите в течение 3 с на ноготь большого пальца руки или ноги так, чтобы он побелел. Определите время с того момента, как вы1 отпустите палец, до полного восстановления розового цвета.
Если капиллярное наполнение продолжается более 3 с, проверьте пульс (наполнение и частоту). Если пульс на лучевой артерии имеет хорошее наполнение и не явно учащен, это означает, что ребенок не находится в шоковом состоянии. Если вы не можете нащупать пульс на лучевой артерии ребенка (при возрасте менее 1 года), нащупайте пульс на плечевой артерии или, если младенец лежит, - на бедренной. Если не удается прощупать пульс на лучевой артерии ребенка более старшего возраста, определите пульс на сонной артерии. Оценка пульса при диагностике шока имеет первоочередное значение, если в помещении очень холодно.
■ Определите наличие судорог, коматозного состояния или других нарушений сознания
Находится ли ребенок в коме? Оцените уровень сознания по шкале AVPU: A (alert) активное бодрствование
V (voice) реагирует на голос
P (pain) реагирует лишь на боль
U (unconcious) без сознания.
Если ребенок не активен, попытайтесь привлечь его внимание, разговаривая с ним, или потрясите за руку. Если ребенок не активен, но реагирует на голос, такое состояние обозначается как заторможенность (сомнолентность). При отсутствии реакции на звуковые раздражители, спросите мать, не наблюдалась ли у ребенка ненормальная сонливость, или его было трудно разбудить. Проверьте, реагирует ли ребенок на боль. Если нет, это значит, что ребенок находится в коме (без сознания) и нуждается в экстренном лечении.
17
НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ТЯЖЕЛОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ
Если у ребенка судороги? Наблюдаются ли у ребенка с нарушенным сознанием судорожные, стереотипные движения?
■ Оцените состояние ребенка с диареей на предмет возможного тяжелого обезвоживания
Западение глазных яблок. Спросите мать, выглядят ли глаза ребенка более запавшими, чем обычно.
Замедленное расправление кожной складки (более 2 с)? Ущипните кожу живота на середине расстояния между пупком и боковой поверхностью туловища, сохраняя сдавление в течение 1 с, затем отпустите и наблюдайте.
■ Оцените приоритетные признаки
Оценивая экстренные признаки, вы, возможно, заметите и некоторые приоритетные признаки:
Имеется ли расстройство дыхания (не тяжелое)?
Ребенок затороможен или, напротив, беспокоен и раздражителен? На последний вопрос вы могли ответить при оценке сознания ребенка на предмет коматозного состояния.
Отметьте другие приоритетные признаки (см. с. 5).
1.3 Примечания по неотложному лечению ребенка с тяжелым нарушением питания
В процессе сортировки всех детей с тяжелыми нарушениями питания квалифицируют
как имеющих приоритетные признаки, что означает, что они нуждаются в
первоочередном оказании лечебно-диагностической помощи.
Часть детей с тяжелыми нарушениями питания попадут в группу с экстренными
признаками.
- Детям с признаками, касающимися нарушений дыхания, или с комой/судорогами, должна быть оказана соответствующая экстренная помощь (см. схемы на стр. 4-16).
- Тем, у кого есть признаки тяжелого обезвоживания, но нет шока, не следует проводить регидратацию в/в жидкостями по той причине, что тяжелое обезвоживание у крайне истощенных детей правильно оценить трудно и такой диагноз часто ставят ошибочно. Дача в/в жидкостей таким детям обусловливает риск перенасыщения организма жидкостями и смерти от острой сердечной недостаточности. Поэтому регидратацию у этих детей следует проводить орально, используя специальный регидратационный раствор для детей с тяжелым нарушением питания (ReSoMal). См. главу 7 (с. 179).
- Если есть признаки шока, следует проверять наличие и других экстренных признаков (заторможенность или потеря сознания). Это необходимо потому, что у детей с тяжелым нарушением питания типичные признаки шока могут присутствовать даже тогда, когда шока нет.
18
ДЕТИ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
- Если ребенок заторможен или без сознания, держите его в тепле и введите в/в 10% р-р глюкозы в дозе 5 мл/кг (см. схему 10, с. 15), а затем в/в жидкости (см. схему 8, с. 13, и примечание ниже).
- Если ребенок активен, держите его в тепле и дайте 10% р-р глюкозы в дозе 10 мл/ кг орально или через назогастральный зонд, и далее незамедлительно проводите полное обследование и лечение. См. детали в главе 7 (с. 173).
Примечание: При введении в/в жидкостей помните, что противошоковые мероприятия у истощенных детей имеют свою специфику; у них часто встречаются как шок в результате обезвоживания, так и септический шок, при чем эти состояния трудно отличить друг от друга, пользуясь лишь клиническими критериями. Обезвоженные дети хорошо реагируют на в/в жидкости (дыхание и частота пульса становятся реже, укорачивается время капиллярного наполнения). При септическом шоке в отсутствие дегидратации, положительного эффекта от в/в жидкостей не будет. Объем вводимой жидкости должен регулироваться реакцией ребенка. Избегайте гипергидратации. Определяйте частоту пульса и дыхания в начале и через каждые 5-10 минут, чтобы видеть, происходит улучшение или нет. Не забудьте, что при тяжелом нарушении питания применяют специальные типы в/в жидкостей, вливание следует проводить более медленно.
Все дети с тяжелым нарушением питания нуждаются в срочном обследовании и лечении для купирования таких серьезных расстройств, как гипогликемия, гипотермия, тяжелая инфекция, тяжелая анемия и поражения глаз с угрозой слепоты. Даже если подобные расстройства и не были отмечены при поступлении в больницу, следует предпринять срочные меры для их профилактики.