РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
При обнаружении неотложных признаков:
- Вызовите опытного профессионального медработника для оказания помощи,
2
ЭТАПЫ ЭКСТРЕННОЙ СОРТИРОВКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
если таковой есть, но в любом случае не откладывайте начало лечения. Сохраняйте спокойствие и позовите на помощь коллег, поскольку больному ребенку может понадобиться одновременное проведение нескольких лечебно-диагностических вмешательств. Наиболее опытный медицинский работник должен продолжить обследование ребенка (см. главу 2, с. 37), для выявления всех источников проблем и определения лечебной тактики.
- Выполните срочные лабораторные исследования (уровень глюкозы в крови, мазок крови, гемоглобин). Отправьте пробу крови на определение группы крови и на перекрестную совместимость, если ребенок в состоянии шока или имеются внешние признаки тяжелой анемии, или если имеется значительное кровотечение.
- После проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий сразу же приступайте к более углубленной диагностике и лечению основного состояния.
Таблицы общей дифференциальной диагностики неотложных состояний приведены начиная со с. 20.
Если неотложных признаков нет, проверьте наличие приоритетных признаков:
■ возраст до Двух месяцев
■ расстройство Дыхания
■ Температура: ребенок очень горячий
■ Травма или другое срочное хирургическое состояние
■ ребенок поступил по срочному Направлению из другого медицинского учреждения
■ Нарушение питания: видимые признаки тяжелого истощения
■ Бледность(выраженная)
■ Боль (сильная)
■ ребенок Беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен
■ Отравление
■ Ожоги (значительные)
■ Отечность обеих стоп
Этот перечень можно запомнить с помощью формулы 2ДТН+3БО
Такие дети нуждаются в срочном обследовании (недопустимо ожидание в очереди) для определения необходимых лечебных мер. Переведите ребенка с приоритетными признаками в начало очереди. Если у ребенка травма или другая хирургическая проблема, по возможности обеспечьте оказание хирургической помощи.
3
СХЕМА 2. Сортировка всех поступающих детей
НЕОТЛОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ
Если какой-либо признак присутствует, проведите необходимые лечебные
кровЬ
ДИАГНОЗ
путей и состояние функции дыхания
■ обструктивное
S=) дыхания
или
■ центральный цианоз или
■ тяжелая дыхательная недостаточность
Состояние кровообращения
Холодные руки, плюс:
- нап:TMярного
свыше 3 с и
■ слабый частый пульс
наличш
любого признака
ие
о
ка
ЛЕЧЕНИЕ
Не поворачивайте шею, если возможна травма шейного отдела позвоночника
При аспирации инородного тела
> Окажите первую помощь при аспирации инородного тела
При отсутствии аспирации инородного тела
> Восстановите легочную вентиляцию (схема 4)
> Дайте кислород (схема 5)
Г
И
наличш любого признака]
Проверьте, нет ли тяжелого нарушения питания
> Произведите остановку кровотечения (если имеет место)
> Дайте кислород (схема 5)
> Убедитесь, что ребенок находится в тепле
Если нет тяжелого нарушения питания:
> Установите систему для в/в вливания и начинайте быстро
Есл^интьвжоизмоожснти использовать
перифери ческуюв/всистему, поставьте систему внутрикостно или в наружную яремную вену
тяжелое
нарушение питания:
Если он заторможен или без сознания:
жидкости (схема 8) Если он находится в сознании и не
СХЕМА 2. Сортировка всех поступающих детей (продолжение)
НЕОТЛОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ
ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ
Не поворачивайте шею, если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника
> Восстановите легочную вентиляцию (схема 4)
Кома/судороги
■ коматозное состояние
■ судороги (на момент обследования)
Тяжелое обезвоживание
(только у ребенка с диареей)
■ Заторможен-
■ Запавшие глазные яблоки
■ Очень
^жиГание кожной складки
наличш любого признака]
ие
■о
ка
ДИАРЕЯ
ПЛЮС
два положительных признака
нарушения питания
> Убедитесь, что ребенок находится в тепле Если нет тяжелого нарушения питания
> Поставьте в/в систему и струйно вводите жидкости следуя схеме 11 и Плану В стаци-
> У^^^П^ втепГ
Если у ребенка имеется тяжелое нарушение питания:
Если он заторможен или без сознания:
> Не устанавливайте в/в систему
> Сразу же переходите к полному обследованию и лечению
(см. раздел 1.3, с. 18)
ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРИЗНАКИ
Этим детям требуется безотлагательное проведение необходимых лечебно-диагностических вмешательств
возраст до 2 мес. расстройство дыхания очень высокая температура тела травма или другое срочное хирургическое состояние ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения
■ ребенок беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен
■ отравление (в анамнезе)
■ ожоги (значительные)
■ отечность обеих стоп
НЕСРОЧНЫЕ СЛУЧАИ
Продолжайте обследование и лечение по показаниям
СХЕМА 3. Оказание помощи грудному ребенку при аспирации инородного тела
Похлопывание ! по спине
Толчкообразные надавливания на грудную клетку
спине.
6
СХЕМА 3. Оказание помощи ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела
Похлопывание по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка
> Похлопайте ребенка по спине основанием ладони 5 раз в положении ребенка сидя, на коленях или лежа
> Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками рисунок); повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.
Прием Геймлиха для удаления
инородного тела из дыхательных путей ребенка
более старшего возраста
7
е положение головы, способствующее открытию дыхательных путей у младенца
схемаз. Восстановление легочной вентиляции у ребенка с обструктивным нарушением дыхания (или у которого только что произошла остановка дыхания), без подозрения на травму шеи
Ребенок в сознании
1. Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела
2. Удалите слизистые выделения из глотки
3. Придайте ребенку наиболее комфортное положение
Ребенок без сознания
1. Запрокиньте голову, как это показано на рисунке
2. Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тепа
3. Удалите слизистые выделения из глотки
4. Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании
дыхательных путей у ребенка более старшего возраста
Определяйте наличие дыхания визуально, на слух и путем осязания (движение воздуха)
8
СХЕМА 4. Восстановление легочной вентиляции у ребенка с обструктивным нарушением дыхания (или у которого только что произошла остановка дыхания), при подозрении на травму шеи или шейного отдела позвоночника
1. Стабилизируйте шею, как показано на схеме 6
2. Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела
3. Удалите слизистые выделения из глотки
4. Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании
Выведите вперед нижнюю челюсть, не запрокидывая голову. Для этого, расположив IV-й и V-й пальцы позади угла челюсти, продвиньте ее вперед и вверх так, чтобы дно челюсти оказалось под углом 90° к телу.
9
СХЕМА 5. Как давать кислород
Давайте кислород через назальную вилку или назальный катетер.
Назальный катетер
Используйте размер трубки 8 (по шкале Шарьера)
Введите катетер на эту Зафиксируйте клейкой
Начинайте подачу кислорода со скоростью 1-2 л/мин (см. с. 281-284)
10
■ Если нет подозрения на травму шеи:
>- Положите ребенка на бок для уменьшения риска аспирации
>- Шея должна быть слегка вытянута, зафиксируйте это положение, заложив одну руку под щеку
>- Согните ногу для стабилизации положения тела.
Если есть подозрение на травму шеи:
> Зафиксируйте шею ребенка в положении лежа на спине:
>- Для этого зафиксируйте лоб и подбородок ребенка при помощи
клейкой ленты к краям жесткой
доски для сохранения данного положения;
>- Шея ребенка не должна двигаться, для этого необходимо поддерживать голову (например, зафиксировать литровые пакеты для в/в жидкости с каждой стороны);
>• Если у ребенка рвота, поверните его на бок, но при этом голова должна оставаться на одной линии с телом.
11
СХЕМА 7. Как быстро вводить в/в жидкости ребенку при шоке, но без тяжелого нарушения питания
> Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания
> Шок у ребенка без тяжелой недостаточности питания - схема 7
> Шок у ребенка с тяжелым нарушением питания - схема 8 (и раздел 1.3, с. 18)
> Установите в/в систему (и возьмите кровь для экстренного
лабораторного исследования).
> Начинайте вводить раствор рингера лактат или нормальный галмой раствор - убедитесь в том, что вливание проходит
> Введите через систему 20 мл/кг как можно быстрее (струйно).
Возраст/масса тела |
Объем раствора Рингера лактата или нормального солевого раствора (20 мл/кг) |
2 мес. (<4 кг) |
75 мл |
2 - <4 мес. (4 - <6 кг) |
100 мл |
4 - <12 мес. (6 - <10 кг) |
150 мл |
1 - <3 лет (10 - <14 кг) |
250 мл |
3 - <5 лет (14 - 19 кг) |
350 мл |
Оцените состояние ребенка вновь после вливания соответствующего объема
Если нет улучшения, повторите 20 мл/кг как можно быстрее.
Если нет улучшения, повторите 20 мл/кг
как можно быстрее.
Если нет улучшения, проведите переливание крови в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин (если шок обусловлен неукротимой диареей, вместо гемотрансфузии повторите введение раствора Рингера лактата или нормального солевого раствора).
Если нет улучшения, воспользуйтесь рекомендациями по лечению конкретных заболеваний. К этому времени у вас уже
должен быть предварительный диагноз.
После наступления улучшения на любом этапе (замедление пульса, более быстрое капиллярное наполнение) переходите к мероприятиям по схеме 11, с. 16.
Оцените состояние после 1-го вливания:
Оцените состояние
после 2-го вливания:
Оцените состояние
после 3-го вливания:
Оцените состояние после 4-го вливания:
12
сочТании^ ^-^а^,^^^ Шоке в
Проводите данное лечение только в том случае, если у ребенка есть признаки шока и он заторможен или потерял сознание
> Установите систему в/в (и возьмите кровь для экстренного лабораторного исследования)
- раствор Рингера лактата с 5% глюкозой (декстрозой);
- полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой (декстрозой);
- раствор Дарроу половинной концентрации с 5% глюкозой (декстрозой);
- при отсутствии перечисленных выше препаратов - раствор Рингера лактата
Масса тела |
Объем в/в жидкостей Вводить в течение 1 ч (15 мл/кг) |
Масса тела |
Объем в/в жидкостей Вводить в течение 1 ч (15 мл/кг) |
4 кг |
60 мл |
12 кг |
180 мл |
6 кг |
90 мл |
14 кг |
210 мл |
8 кг |
120 мл |
16 кг |
240 мл |
10 кг |
150 мл |
18 кг |
270 мл |
Подсчитывайте пульс и частоту дыхания в начале и через каждые 5-10 минут
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14