Ограничение подвижности позвоночникна или суставов на стадии воспа­ления связано с болевыми ощущениями и обратимо, затем на стадии фиброза и анкилоза становится стойким.

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается по­ражение различных органов и систем. Наиболее часто по­ражаются глаза, проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманивани­ем зрения. В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. При иридоцик-лите (ирите или переднем увеите) назначают средства, рас­- 9 ­

ширяющие зрачок, кортикостероиды местно, лечение надо начинать сразу после установления диагноза иридоцикли-та, чтобы избежать нарушения зрения. Увеит при болезни Бехтерева, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без пос­ледствий. Если своевременно не назначают адекватное лече­ние, то увеит может привести к синехиям, катаракте, глауко­ме или потере зрения

Другие внепозвоночные проявления (нарушения сердеч­ной проводимости, поражение аортального клапана сердца, почек, легких) встречаются значительно реже. Еще реже бо­лезнь Бехтерева сопровождается амилоидозом почек, серь­езным осложнением, при котором возникает почечная недо­статочность.

как устанавливается диагноз болезни Бехтерева

Воспаление крестцово-подвздошных суставов, с которо­го начинается болезнь Бехтерева, не всегда сопровождается сильными болями, но обязательно вызывает изменения сус­тавного хряща и костей, которые можно зафиксировать на рентгенограммах. Сами по себе эти изменения не оказывают существенного влияния на самочувствие больных, но очень характерны для данного заболевания и позволяют правиль­но поставить диагноз на ранней стадии, когда еще не успе­ли сформироваться сращения между позвонками и имеются благоприятные условия для лечения. Поэтому при подозре­нии на болезнь Бехтерева обязательно проводится рентге­новский снимок таза, на котором можно хорошо рассмотреть крестцово-подвздошные суставы. Иногда изменения в этих суставах в начале заболевания минимальные и недостаточ­но характерны для точной установки диагноза, тогда прово­дится повторный снимок через год-два и при сопоставлении

- 10 -

рентгеновских снимков можно оценить имеющиеся измене­ния более достоверно. Более чувствительным методом для обнаружения сакроилиита считается магнитно-резонансная или рентгеновская компьютерная томография, позволяю­щая иногда увидеть признаки сакроилиита гораздо раньше, чем они видны на рентгенограммах. Этот метод еще недо­статочно внедрен в повседневную медицинскую практику и должен анализироваться опытным врачом ревматологом или специалистом по лучевой терапии.

Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнитель­ного анализа выявляемых изменений по мере прогрессиро-вания болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

Обязательно проводится исследование на носительство антигена тканевой совместимости HLAB27 (гена предраспо­ложенности к болезни Бехтерева), его наличие иногда явля­ется существенным аргументом в пользу диагноза болезни Бехтерева.

Среди лабораторных методов наибольшее значение име­ет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти пока­затели дают возможность ориентировочно судить, насколь­ко активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражают состояние больного, и нор­мальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сде­лать заключение об отсутствии воспаления. Кроме того, для уточнения диагноза проводится обследование на кишечные и урогенные инфекции (хламидиоз, йерсиниоз и др). Роль этих микроорганизмов в патогенезе заболевания до конца не изучена, но считается, что иногда они могут влиять на степень тяжести болезни Бехтерева или частоту обострения, особенно при поражении периферических суставов.

- 11 -

При первичном обследовании проводится также воз­можно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений болезни Бехтерева.

Основная трудность в диагностике болезнь Бехтерева -это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структур­ных изменений в скелете, от опыта и интуиции врача.

Лечение болезни Бехтерева

К сожалению, болезнь Бехтерева продолжает оставать­ся заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы полной приостановки болезненного процесса.

Основной задачей лечения является уменьшение вос­паления, а значит и болей и сохранения подвижности позвоночника. Для этого используются нестероидные про­тивовоспалительные препараты (НПВП). Они не излечива­ют заболевания, но позволяют уменьшить воспаление, боль и сохранять правильную осанку. Дозу указанных препара­тов можно менять в зависимости от самочувствия, но она не должна превышать максимальную суточную. Принимать лекарства нужно строго во время или после еды.

Обычно НПВП хорошо переносятся больными болезнью Бехтерева и могут применяться длительно, часто всю жизнь. Если они вызывают нежелательные явления (чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта: гастриты, язвенную болезнь), то необходимо применять препараты - так назы­ваемые «гастропротекторы», к которым относится омепра-зол, ранитидин и другие. До настоящего времени одним из наиболее эффективных НПВП для лечения обострения бо­лезни Бехтерева считается индометацин. Аналогичным по эффективности и переносимости является и наиболее из­- 12 ­

вестный противовоспалительный препарат - диклофенак (вольтарен).

Большинство пациентов переносят эти препараты удовлетворительно, даже при очень длительном приеме. Начинают прием индометацина или диклофенака с неболь­ших доз (50-75 мг в день). Затем, примерно через 5-7 дней, оценив переносимость и эффективность, при необходимос­ти постепенно повышают дозу. Во время обострения макси­мальной суточной дозой считается 150 мг. При очень силь­ных болях в позвоночнике допускается повышение суточной дозы до 200 мг на непродолжительное время. Индометацин и диклофенак у пациентов болезни Бехтерева назначаются обычно на 3 приема в течение дня. При особенно сильных болях в ночное время сдвигают третий прием препарата на более поздние часы или рекомендуют четвертый прием на ночь. Наиболее частыми нежелательными реакциями на эти препараты являются желудочно-кишечные расстройства, головные боли, головокружения, шум в ушах, иногда повы­шение артериального давления. Существуют пролонгиро­ванные формы этих препаратов (метиндол-ретард по 75 мг и диклофенак-ретард-100 мг), на которые лучше переходить после подбора необходимой суточной дозы. При стихании обострения дозу индометацина или диклофенака можно снизить до 50-75 мг в день или перейти на поддерживающий прием более безопасного НПВС - мелоксикама или нимесу-лида.

К относительно «безопасным» нестероидным противо­воспалительным препаратам относятся нимесулид (синони­мы: Найз (см. подробнее на сайте www.revmo-nadegda.ru),

апонил, нимулид, нимесил), мелоксикам (синонимы: мова-лис, мелокс, мирлокс, мовасин), аэртал. Они реже вызывают тяжелые осложнения при длительном приеме, хотя частота нетяжелых осложнений (тошнота, диспепсия), такая же как

- 13 -

при применения традиционных НПВП, но менее дорогих индометацина (метиндола) и диклофенака. Среди них на­иболее эффективным препаратом при болезни Бехтерева можно считать нимесулид (Найз), который обычно приме­няется по 100 мг 2-3 раза в день.

У больных с периферическим артритом при недостаточ­ной эффективности НПВП, применяется сульфасалазин. Он не влияет быстро на выраженность боли и скованности, но при длительном применении (4-6 месяцев) может сущес­твенно повлиять на течение АС (снизить воспалительную активность). Терапия этим препаратом требует постоянно­го наблюдения врача-ревматолога и контроля за анализами крови и мочи.

Другие препараты, применяющиеся обычно при рев­матоидном артрите, такие как преднизолон, метотрексат, арава, плаквенил у больных болезнью Бехтерева обычно малоэффективны и в настоящее время применяются в ис­ключительных случаях, в основном при упорном течении периферического артрита. При артрите периферических суставов (кроме тазобедренных) быстрый эффект достига­ется внутрисуставными инъекциями кортикостероидов (ди-проспан, кеналог, метилпреднизолон). Помимо устранения периферического артрита, это способствует существенному подавлению и общей воспалительной активности процесса. При стойком обострении или присоединении артрита тазо­бедренных суставов, быстрый и выраженный клинический эффект можно получить при использовании преднизолона в виде так называемой «пульс-терапии» (внутривенного капельного введения по 500 мг метилпреднизолона 2-3 дня

подряд).

Информация о процессах при хронически протекающих воспалительных ревматических заболеваниях, в том числе болезни Бехтерева, стала основой для создания новых ме­

- 14 -

дикаментов направленного действия. Они нейтрализуют излишние, то есть негативно действующие медиаторы вос­паления и, таким образом, останавливают воспалительную цепную реакцию.

Одним из таких лекарственных средств является анти­тело к ФНО-а , которое способно перехватывать медиатор ФНО-а, вызывающий воспаление. Эти препараты воспри­нимаются организмом больного, как естественные белковые вещества, и на этом основании их относят к группе лекарств под названием «биологические средства»

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15