КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

, Пивоваров В.В., Кудашев В.Х. и др. Стандартизация и мониторирование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма // Terra Medica nova. - 1998; (1): 2-7.

8. Heart rate variability. Standarts of measurements, physiological interpretation, and clinical use // European Heart Journal. - 1996; 17:

354-381.

9. Fleckenstein J.F, Frank S.M., Thuluvath P.J. Presence of autonomic neuropathy is a poor prognostic indicator in patients with advanced liver disease //

Hepatology. - 1996; 23.471.

Summary

Cardiac rhythm in physiological conditions is a re­sult of rhythmic sinus nodal pacemakers discharges, modulated by sympathetic and parasympathetic inner­vating. Possible use of the spectral analysis in evalua­tion of vegetative disfunction in patients with chronic hepatites. To study the character of vegetative disor­ders of 40 patients with chronic virus hepatites B, С cardiorhytmography data was used. The revealed prev­alence of parasympathetic influence on cardiac rhytm regulation. The results present the changing of vegeta­tive regulation in the condition of chronic hepatites.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА КАРДИОРИТМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ДИСБАЛАНСА

ПРИ МЕДИАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

Е.Г. Клочева

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Кровоизлияния в таламус составляют 10 -15% от всех кровоизлияний в мозг. За после­дние годы опубликованы единичные работы, посвященные особенностям клинических и нейровизуализирующих характеристик при геморрагии в различные зоны таламуса [2, 4, 5, 6]. Сложное анатомическое строение зри­тельного бугра, связь его ядер с корой, лимби-ческой системой, восходящей ретикулярной формацией требуют дальнейшего изучения нейрофизиологии таламических ядер, и в этом аспекте особый интерес представляет изучение характера вегетативных нарушений при ге-моррагиях в таламус.

Целью настоящего исследования явилось изучение характера вегетативной дисфункции в сердечно-сосудистой системе при медиальных кровоизлияниях.

Среди пациентов с внутримозговым крово­излиянием (209 больных) была выделена груп­па с медиальным (по отношению к внутренней капсуле) расположением гематомы, состоящая из 30 (14%) больных (16 мужчин, 14 женщин) в возрасте от 49 до 75 лет.

В наших наблюдениях для уточнения разме­ров и локализации таламических гематом по данным КТ и МРТ головного мозга использована топографическая классификация Е. Kumral и соавт. [6], что позволило выявить заднелатераль-ную локализацию у 11 пациентов, медиальную -у 5, дорсальную - у 4, переднелатеральная лока­лизация нами не выявлена (см. рисунок). Необ­ходимо отметить, что очаг кровоизлияния в та-ламусе иногда распространялся на соседние структуры, что определяло и клинические осо­бенности геморрагии, поэтому мы сочли необхо-

передне-латеральная n-0

медиальная n-5

задне-латеральная n-11

таламо-капсулярная n-7

дорсальная n-4

таламо-субталамическая n-3

Локализация зон поражения при медиальных кровоизлияниях (по данным КТ, МРТ)

100

№ 1а 2001

Современные технологии в медицине

димым выделить дополнительные зоны: таламо-капсулярную (7 больных) и таламо-субталами-ческую (3 больных). Правосторонняя локализа­ция медиальных геморрагий обнаружена у 17 больных, левосторонняя - у 13, гематомы боль­ших размеров (более 4 мл) выявлены у 21 паци­ента, которые у 9 из них осложнились прорывом крови в желудочки мозга.

Для динамического количественного иссле­дования симпатико-парасимпатических соотно­шений в остром периоде кровоизлияния боль­ным производилась компьютерная кардиорит-мография при помощи диагностической систе­мы «Валента». При анализе волновой структу­ры сердечного ритма выделяли три основных диапазона: быстрые волны - БВ (HF - high frequency), высокочастотные от 0,1 до 0,5 Гц, определяемые по частоте дыхания; медленные волны второго порядка - МВ2 (LF - low frequency), низкочастотные от 0,03 до 0,1 Гц; медленные волны первого порядка - МВ1 (VLF -very low frequency), особо низкочастотные до 0,03 Гц [1]. Кроме того, для оценки вегетатив­ного баланса определяли дифференциальный индекс ритма (RRi + 1 - RRi/RRi+1), где i - но­мер текущего интервала, триангулярный ин­декс (N/AM в интервале 1/128 с, АМ - ампли­туда моды), а также соотношение показателей

ММВ_   (коэффициент централизации) и -1 .

БВ БВ Изучение семиотики медиальных кровоиз­лияний в зависимости от зоны поражения пока­зало, что при локализации геморрагии в задне-латеральной зоне коматозное состояние было лишь у одного пациента. У всех больных выяв­лялся умеренный двигательно-сенсорный дефи­цит, у 2 (при поражении доминантного полуша­рия) - имелась дисфазия, которая была выра­жена затруднением спонтанной речи. При ис­следовании у них вегетативного статуса в сер­дечно-сосудистой системе по данным кардио-ритмографии было выявлено доминирование медленноволновой активности (МВ1), что свиде­тельствовало об усилении церебральной эрго-тропной активации при снижении мощности медленных волн (МВ2) и быстрых волн (БВ), по сравнению с группой контроля: МВ1>МВ2>БВ. Кроме того, отмечалось увеличение дифферен­циального индекса ритма, снижение триангу-лярного индекса, уменьшение коэффициента МВ2

централизации , значительное увеличе-

БВ МВ1

ние коэффициента . Изменение характе-

БВ

ристик вегетативного баланса указывало на значительное усиление симпатического влия­ния на регуляцию сердечного ритма.

Локализация гематомы в медиальной тала-мической зоне во всех наблюдениях сопровож­далась прорывом крови в желудочковую систе­му и клинически проявлялась глубокими рас­стройствами сознания (кома, сопор), глазодви­гательными нарушениями (нистагм, анизоко-рия, слабость конвергенции, сходящееся косо­глазие). При локализации кровоизлияния в дорсальной зоне таламуса больные также нахо­дились в тяжелом состоянии с расстройствами сознания в виде комы, определялся контралате-ральный гемипарез. У больных с поражением медиальной и дорсальной зоны выявлялись вы­раженные вегетативные нарушения: тахикар­дия, повышенная потливость, гиперемия кожи лица, гипертермия. При кардиоритмографичес-ком исследовании определялись наиболее гру­бые изменения в виде резкого снижения мощно­сти всех волн: МВ‘1>МВ‘2>БВ‘, что отражало предельное усиление симпатического влияния на сердечный ритм, а также в виде неопреде­ленного характера влияний отделов вегетатив­ной нервной системы на регуляцию сердечного ритма: МВ1^МВ2^БВ. Оба варианта вегетатив­ного дисбаланса в сердечно-сосудистой системе являлись для пациентов предвестником небла­гоприятного исхода заболевания.

Геморрагии, локализованные в таламо-кап-сулярной зоне, как правило, проявлялись менее грубыми расстройствами сознания (сопор, оглу­шение), глубокими гемипарезами с расстрой­ствами всех видов чувствительности. У 4 паци­ентов они осложнились прорывом крови в желу­дочки мозга. Данные кардиоритмографии в ост­ром периоде кровоизлияния у этой группы боль­ных выявили признаки значительного усиления симпатического влияния (МВ1>МВ2>БВ) и пре­дельного симпатического влияния на сердечный ритм (МВ‘1>МВ‘2>БВ‘).

При правосторонней таламо-субталамичес-кой локализации кровоизлияния у больных от­мечалось появление контралатерального моно-баллизма или гемибаллизма, регистрировалась брадикардия (46 - 53 уд/мин)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52