КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

СКО, с

Размах, с

0

2128

76±12

405

23±12

0,074±0,007

0,306±0.030

1

672*

76±6

310*

25±8

0,043±0,007*

0,310±0.043

2

236**

57±10

185**

42±10

0,040±0,005**

0,266±0.050**

3

50***

52±15

46***

47±15

0,035±0,001***

0,102±0.014***

* Достоверность различий между 0 и 1 группой, р<0,01; ** достоверность различий между 1 и 2 группой, р>0,05; *** достовер­ность различий между 2 и 3 группой, р<0,001.

96

№ 1а 2001

Современные технологии в медицине

образом, при записи кардиоритмограммы в по­ложении лежа наблюдаются проявления ВСД, низкая вариабельность сердечного ритма.

Вторым этапом исследования явилось прове­дение функциональных нагрузочных проб, на­правленных на активацию различных отделов ВНС, что позволяет оценить возможный диапа­зон реагирования вегетатики в целом. Известно, что проба со свободным глубоким дыханием на­правлена на активацию парасимпатического от­дела ВНС. При этом происходит увеличение об­щей мощности, увеличивается вклад дыхатель­ных волн в частотный спектр кардиоритмограм-мы, уменьшается частота сердечных сокращений [1, 3, 4, 5]. Динамика частотных показателей функции вариации сердечного ритма в исследуе­мых группах отражена на диаграммах 1, 2. При­нимая во внимание широкий диапазон абсолют­ных значений мощностей БВ, МВ2, их изменения в результате проводимых проб определены в про­центах к исходным средним значениям. Как вид­но на диаг.1, при проведении пробы с глубоким дыханием во всех исследуемых группах, за ис­ключением здоровых лиц, наблюдается увеличе­ние абсолютных значений мощностей БВ по срав­нению с фоновыми показателями, что свидетель­ствует об усилении парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма. Наиболее выра­женная реакция на пробу с глубоким дыханием

Проба с глубоким дыханием

1000 800 600 400 200

0

-200

□ БВ

]МВ2

□ МВ1

0 группа    1 группа      2 группа     3 группа

□ БВ

Диаг. 1. Изменения абсолютных значений мощностей волн при пробе с глубоким дыханием, %

25 20 15 10 5 0 -5 -10

0 группа      1 группа     2 группа     3 группа

Диаг. 2. Изменение нормированных значений мощностей БВ, МВ2, %

0 группа - здоровые лица; 1 группа - больные ХВГ с минимально выраженной активностью, фиброзированием; 2 группа - больные ХВГ с умеренно выражен­ной активностью, фиброзированием; 3 группа - больные с цирротической стадией ХВГ

была выявлена у больных ХВГ с умеренной степе­нью активности и умеренно выраженным фибро-зированием, где зафиксирован наивысший при­рост абсолютных величин мощностей дыхатель­ных волн (БВ) (849% по сравнению с исходным уровнем), в то время как у больных ХВГ с мини­мальной степенью активности и отсутствием фиб-розирования мощность БВ увеличивалась на 48%. В группе здоровых лиц наблюдалось ее уменьшение на 84%, но сохранялась на самом высоком уровне по сравнению со значениями в других группах. Самая низкая реакция отмечена у больных ХВГ на цирротической стадии, где ава-риабельный ритм сохранялся у 84%.

В группе здоровых лиц в 91% случаев уста­новлен ВСБ, в 8% наблюдалась парадоксальная реакция, выражающаяся в усилении симпати­ческого влияния. У больных ХВГ с минималь­ной степенью активности и отсутствием фиб-розирования ВСБ наблюдался в 100% случаев, из которых у 28% лиц ВСБ сопровождался не­значительным усилением парасимпатического влияния. В группе больных ХВГ с умеренной степенью активности и умеренно выраженным фиброзированием в печени в 100% также дос­тигался ВСБ, при этом в 50% случаев сопро­вождался значительным усилением парасимпа­тического отдела ВНС. У больных ХВГ на цир-ротической стадии с признаками портальной гипертензии ВСБ регистрировался лишь в 15% случаев, в остальных случаях сохранялся ава-риабельный сердечный ритм (у 46%- ригидный ритм, у 38%- стабильный ритм).

При активной ортостатической пробе (АОП) характер ритмограмм может нести ин­формацию о степени реактивности симпатичес­кого отдела ВНС, активация которого влечет за собой учащение сердечных сокращений и со­провождается изменениями частотного профи­ля функции вариации сердечного ритма. При этом характерно снижение общего энергетичес­кого спектра, снижение мощностей БВ, МВ2, выраженных в абсолютных еденицах, в то вре­мя как возрастает вклад низкочастотных ком­понент, выраженных в нормированных едини­цах. Адекватной реакцией на АОП является активация симпатического отдела ВНС [1,3,4]. Изменения в частотном спектре кардиоритмо-грамм при проведении АОП представлены на ди­аграммах 3,4. Наибольшая реакция выявлена в группе здоровых лиц, в то же время отмечется снижение реакции у больных ХВГ по мере про-грессирования заболевания. После проведения АОП в группе здоровых лиц ВСБ сохранялся в 60%. В 8 случаях достижение ВСБ сопровожда­лось некоторым усилением симпатического вли­яния; у 26% больных наблюдалась нормотония; у 39% проведение АОП вызвало значительное усиление симпатического отдела, что расценива­лось как адекватная реакция на АОП. В группе

97

Современные технологии в медицине

№1П2001

Активная ортостатическая проба

100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100

□ МВ2

□ МВ1

0 группа     1 группа     2 группа     3 группа

Диаг. 3. Изменение абсолютных значений мощностей волн при АОП, %

100 80 60 40 20 0 -20 -40

0 группа      1 группа      2 группа      3 группа

Диаг. 4. Изменение нормированных значений мощностей

БВ, МВ2, %

0 группа - здоровые лица; 1 группа - больные ХВГ с минимально выраженной активностью, фиброзированием; 2 группа - больные ХВГ с умеренно выражен­ной активностью, фиброзированием; 3 группа - больные с цирротической стадией ХВГ

больных ХВГ с минимальной активностью и от­сутствием фиброзирования наблюдался ВСД, значительное усиление симпатического отдела ВНС. Парадоксальная реакция имеет место у больных ХВГ с умеренно выраженной активно­стью и умеренным фиброзированием, где состо­яние вегетативного тонуса изменялось в сторону преобладания парасимпатического отдела. В группе больных ХВГ с выраженной активностью на цирротической стадии с проявлениями пор­тальной гипертензии выявлена низкая реакция на АОП, усугублялись проявления выраженного ВСД: в 57% случаев регистрировался ригидный синусовый ритм на фоне тахикардии, у осталь­ных больных имел место стабильный ритм на фоне брадикардии.

ВЫВОДЫ

Анализируя ВСР обследованных лиц, уста­новлено, что у здоровых наблюдалась уравнове­шенность симпатических и вагальных механиз­мов регуляции вегетативного тонуса. В боль­шинстве случаев при проведении функциональ­ных проб не наблюдалось серьезных сдвигов в активности ВНС, ее динамика менялась от не­значительного до умеренного усиления одного из отделов ВНС, зачастую в рамках вагосимпа-тического баланса.

У больных ХВГ с минимальной активнос­тью в большинстве случаев сохранялся ВСБ, но уже на этой стадии заболевания возрастала доля вегетативной дисфункции в виде усиления активности парасимпатического отдела ВНС. Клинически это проявляется выраженными симптомами ваготонии в виде холодной, влаж­ной, белой кожи, гипергидроза, гиперсалива­ции; нарушением функции органов желудочно-кишечного тракта: чаще усилением перисталь­тики, отрыжкой воздухом, аэрофагией, вздути­ем живота, тошнотой, рвотой, абдоминалгия-ми. Жалобы неврастенического характера чаще характеризовались плохим сном, слабостью, раздражительностью, тремором рук, дрожани­ем век. Нарушения сердечного ритма в рамках вегетативных расстройств - выраженная бради-кардия, дыхательная аритмия. При анализе те­чения заболевания в этой группе обследован­ных установлены в 14,2% проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в 57% -хронического гастродуоденита, в 28,5% - хро­нического панкреатита.

Дальнейшее прогрессирование патологи­ческого процесса, сопровождающееся увеличе­нием степени активности и усилением процес­сов фиброзирования в печени, проявлялось не только характерными метаболическими нару­шениями, но и наличием существенного ВСД. Исходно у обследованных больных установле­но усиление активности парасимпатического отдела ВНС от умеренного до существенного, наибольшая активация которого зафиксирова­на при пробе с глубоким дыханием. Результа­том АОП явилась активация парасимпатичес­кого отдела. Следовательно, можно утверж­дать, что на этой стадии заболевания закрепля­ется сдвиг ВСБ в сторону доминирования пара­симпатического отдела. Парасимпатическое влияние становится главенствующим у таких больных, физиологические провокации усили­вают его значимость. Среди сопутствующих заболеваний при этом возрастает частота яз­венной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, других заболеваний панкреатодуоде-нальной зоны.

Нарастание активности и степени фибро-зирования в печени приводит к существенному ВСД, истощению адаптационно-компенсатор­ных возможностей организма, что проявляет­ся значительным снижением вариабельности сердечного ритма. Самые низкие показатели сердечного ритма получены у больных ХВГ на цирротической стадии заболевания, самые высокие - в группе здоровых лиц. Следова­тельно, у больных ХВГ имеет место снижение вариабельности сердечного ритма, которое на­ходится в тесной связи с активностью и стади­ей заболевания и имеет важное прогностичес­кое значение.

98

БВ

БВ

МВ2

№ 1а 2001

Современные технологии в медицине

Среди обследованных больных ХВГ на цир-ротической стадии с признаками портальной гипертензии выделены пациенты с наличием варикозного расширения вен пищевода и кар-диального отдела желудка, а также лица с отеч-но-асцитическим синдромом. Установлено, что в клиническом течении заболевания у лиц с ва­рикозным расширением вен пищевода и карди-ального отдела желудка чаще наблюдались на­рушения гемодинамики, проявляющиеся в виде декомпенсациии по большому кругу кро­вообращения, что проявлялось отеками ниж­них конечностей, тахикардией. У данных об­следованных установлено наличие ВСД, харак­теризующегося предельным усилением симпа­тического влияния. Данная приспособительная реакция при развитии сердечной недостаточно­сти сопровождалась существенным снижением вариабельности сердечного ритма c крайне низ­кой реакцией на функциональные пробы. Сину­совая тахикардия, наблюдаемая при ригидном синусовом ритме, субъективно выражалась на­личием жалоб на учащенное сердцебиение, об­щую слабость, иногда головокружение, тенден­цию к повышению артериального давления.

У пациентов с преобладанием отечно-асци-тического синдрома отмечено наличие суще­ственного ВСД, обусловленного предельным усилением парасимпатического отдела на регу­ляцию СР

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52