КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
СКО, с
Размах, с
0
2128
76±12
405
23±12
0,074±0,007
0,306±0.030
1
672*
76±6
310*
25±8
0,043±0,007*
0,310±0.043
2
236**
57±10
185**
42±10
0,040±0,005**
0,266±0.050**
3
50***
52±15
46***
47±15
0,035±0,001***
0,102±0.014***
* Достоверность различий между 0 и 1 группой, р<0,01; ** достоверность различий между 1 и 2 группой, р>0,05; *** достоверность различий между 2 и 3 группой, р<0,001.
96
№ 1а 2001
Современные технологии в медицине
образом, при записи кардиоритмограммы в положении лежа наблюдаются проявления ВСД, низкая вариабельность сердечного ритма.
Вторым этапом исследования явилось проведение функциональных нагрузочных проб, направленных на активацию различных отделов ВНС, что позволяет оценить возможный диапазон реагирования вегетатики в целом. Известно, что проба со свободным глубоким дыханием направлена на активацию парасимпатического отдела ВНС. При этом происходит увеличение общей мощности, увеличивается вклад дыхательных волн в частотный спектр кардиоритмограм-мы, уменьшается частота сердечных сокращений [1, 3, 4, 5]. Динамика частотных показателей функции вариации сердечного ритма в исследуемых группах отражена на диаграммах 1, 2. Принимая во внимание широкий диапазон абсолютных значений мощностей БВ, МВ2, их изменения в результате проводимых проб определены в процентах к исходным средним значениям. Как видно на диаг.1, при проведении пробы с глубоким дыханием во всех исследуемых группах, за исключением здоровых лиц, наблюдается увеличение абсолютных значений мощностей БВ по сравнению с фоновыми показателями, что свидетельствует об усилении парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма. Наиболее выраженная реакция на пробу с глубоким дыханием
Проба с глубоким дыханием
1000 800 600 400 200
0
-200
□ БВ
]МВ2
□ МВ1
0 группа 1 группа 2 группа 3 группа
□ БВ
Диаг. 1. Изменения абсолютных значений мощностей волн при пробе с глубоким дыханием, %
25 20 15 10 5 0 -5 -10
0 группа 1 группа 2 группа 3 группа
Диаг. 2. Изменение нормированных значений мощностей БВ, МВ2, %
0 группа - здоровые лица; 1 группа - больные ХВГ с минимально выраженной активностью, фиброзированием; 2 группа - больные ХВГ с умеренно выраженной активностью, фиброзированием; 3 группа - больные с цирротической стадией ХВГ
была выявлена у больных ХВГ с умеренной степенью активности и умеренно выраженным фибро-зированием, где зафиксирован наивысший прирост абсолютных величин мощностей дыхательных волн (БВ) (849% по сравнению с исходным уровнем), в то время как у больных ХВГ с минимальной степенью активности и отсутствием фиб-розирования мощность БВ увеличивалась на 48%. В группе здоровых лиц наблюдалось ее уменьшение на 84%, но сохранялась на самом высоком уровне по сравнению со значениями в других группах. Самая низкая реакция отмечена у больных ХВГ на цирротической стадии, где ава-риабельный ритм сохранялся у 84%.
В группе здоровых лиц в 91% случаев установлен ВСБ, в 8% наблюдалась парадоксальная реакция, выражающаяся в усилении симпатического влияния. У больных ХВГ с минимальной степенью активности и отсутствием фиб-розирования ВСБ наблюдался в 100% случаев, из которых у 28% лиц ВСБ сопровождался незначительным усилением парасимпатического влияния. В группе больных ХВГ с умеренной степенью активности и умеренно выраженным фиброзированием в печени в 100% также достигался ВСБ, при этом в 50% случаев сопровождался значительным усилением парасимпатического отдела ВНС. У больных ХВГ на цир-ротической стадии с признаками портальной гипертензии ВСБ регистрировался лишь в 15% случаев, в остальных случаях сохранялся ава-риабельный сердечный ритм (у 46%- ригидный ритм, у 38%- стабильный ритм).
При активной ортостатической пробе (АОП) характер ритмограмм может нести информацию о степени реактивности симпатического отдела ВНС, активация которого влечет за собой учащение сердечных сокращений и сопровождается изменениями частотного профиля функции вариации сердечного ритма. При этом характерно снижение общего энергетического спектра, снижение мощностей БВ, МВ2, выраженных в абсолютных еденицах, в то время как возрастает вклад низкочастотных компонент, выраженных в нормированных единицах. Адекватной реакцией на АОП является активация симпатического отдела ВНС [1,3,4]. Изменения в частотном спектре кардиоритмо-грамм при проведении АОП представлены на диаграммах 3,4. Наибольшая реакция выявлена в группе здоровых лиц, в то же время отмечется снижение реакции у больных ХВГ по мере про-грессирования заболевания. После проведения АОП в группе здоровых лиц ВСБ сохранялся в 60%. В 8 случаях достижение ВСБ сопровождалось некоторым усилением симпатического влияния; у 26% больных наблюдалась нормотония; у 39% проведение АОП вызвало значительное усиление симпатического отдела, что расценивалось как адекватная реакция на АОП. В группе
97
Современные технологии в медицине
№1П2001
Активная ортостатическая проба
100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100
□ МВ2
□ МВ1
0 группа 1 группа 2 группа 3 группа
Диаг. 3. Изменение абсолютных значений мощностей волн при АОП, %
100 80 60 40 20 0 -20 -40
0 группа 1 группа 2 группа 3 группа
Диаг. 4. Изменение нормированных значений мощностей
БВ, МВ2, %
0 группа - здоровые лица; 1 группа - больные ХВГ с минимально выраженной активностью, фиброзированием; 2 группа - больные ХВГ с умеренно выраженной активностью, фиброзированием; 3 группа - больные с цирротической стадией ХВГ
больных ХВГ с минимальной активностью и отсутствием фиброзирования наблюдался ВСД, значительное усиление симпатического отдела ВНС. Парадоксальная реакция имеет место у больных ХВГ с умеренно выраженной активностью и умеренным фиброзированием, где состояние вегетативного тонуса изменялось в сторону преобладания парасимпатического отдела. В группе больных ХВГ с выраженной активностью на цирротической стадии с проявлениями портальной гипертензии выявлена низкая реакция на АОП, усугублялись проявления выраженного ВСД: в 57% случаев регистрировался ригидный синусовый ритм на фоне тахикардии, у остальных больных имел место стабильный ритм на фоне брадикардии.
ВЫВОДЫ
Анализируя ВСР обследованных лиц, установлено, что у здоровых наблюдалась уравновешенность симпатических и вагальных механизмов регуляции вегетативного тонуса. В большинстве случаев при проведении функциональных проб не наблюдалось серьезных сдвигов в активности ВНС, ее динамика менялась от незначительного до умеренного усиления одного из отделов ВНС, зачастую в рамках вагосимпа-тического баланса.
У больных ХВГ с минимальной активностью в большинстве случаев сохранялся ВСБ, но уже на этой стадии заболевания возрастала доля вегетативной дисфункции в виде усиления активности парасимпатического отдела ВНС. Клинически это проявляется выраженными симптомами ваготонии в виде холодной, влажной, белой кожи, гипергидроза, гиперсаливации; нарушением функции органов желудочно-кишечного тракта: чаще усилением перистальтики, отрыжкой воздухом, аэрофагией, вздутием живота, тошнотой, рвотой, абдоминалгия-ми. Жалобы неврастенического характера чаще характеризовались плохим сном, слабостью, раздражительностью, тремором рук, дрожанием век. Нарушения сердечного ритма в рамках вегетативных расстройств - выраженная бради-кардия, дыхательная аритмия. При анализе течения заболевания в этой группе обследованных установлены в 14,2% проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в 57% -хронического гастродуоденита, в 28,5% - хронического панкреатита.
Дальнейшее прогрессирование патологического процесса, сопровождающееся увеличением степени активности и усилением процессов фиброзирования в печени, проявлялось не только характерными метаболическими нарушениями, но и наличием существенного ВСД. Исходно у обследованных больных установлено усиление активности парасимпатического отдела ВНС от умеренного до существенного, наибольшая активация которого зафиксирована при пробе с глубоким дыханием. Результатом АОП явилась активация парасимпатического отдела. Следовательно, можно утверждать, что на этой стадии заболевания закрепляется сдвиг ВСБ в сторону доминирования парасимпатического отдела. Парасимпатическое влияние становится главенствующим у таких больных, физиологические провокации усиливают его значимость. Среди сопутствующих заболеваний при этом возрастает частота язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, других заболеваний панкреатодуоде-нальной зоны.
Нарастание активности и степени фибро-зирования в печени приводит к существенному ВСД, истощению адаптационно-компенсаторных возможностей организма, что проявляется значительным снижением вариабельности сердечного ритма. Самые низкие показатели сердечного ритма получены у больных ХВГ на цирротической стадии заболевания, самые высокие - в группе здоровых лиц. Следовательно, у больных ХВГ имеет место снижение вариабельности сердечного ритма, которое находится в тесной связи с активностью и стадией заболевания и имеет важное прогностическое значение.
98
БВ
БВ
МВ2
№ 1а 2001
Современные технологии в медицине
Среди обследованных больных ХВГ на цир-ротической стадии с признаками портальной гипертензии выделены пациенты с наличием варикозного расширения вен пищевода и кар-диального отдела желудка, а также лица с отеч-но-асцитическим синдромом. Установлено, что в клиническом течении заболевания у лиц с варикозным расширением вен пищевода и карди-ального отдела желудка чаще наблюдались нарушения гемодинамики, проявляющиеся в виде декомпенсациии по большому кругу кровообращения, что проявлялось отеками нижних конечностей, тахикардией. У данных обследованных установлено наличие ВСД, характеризующегося предельным усилением симпатического влияния. Данная приспособительная реакция при развитии сердечной недостаточности сопровождалась существенным снижением вариабельности сердечного ритма c крайне низкой реакцией на функциональные пробы. Синусовая тахикардия, наблюдаемая при ригидном синусовом ритме, субъективно выражалась наличием жалоб на учащенное сердцебиение, общую слабость, иногда головокружение, тенденцию к повышению артериального давления.
У пациентов с преобладанием отечно-асци-тического синдрома отмечено наличие существенного ВСД, обусловленного предельным усилением парасимпатического отдела на регуляцию СР
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52