, Запруднова А.М. (1984) ЖКБ у детей имеет три стадии течения: 1-я стадия - началь­ные физико-химические изменения желчи, 2-я стадия - латентное камненосительство, 3-я ста­дия - период клинических проявлений.

Как на ранних стадиях ЖКБ, так и при

формировании конкрементов по данным боль­шинства исследователей [1,3,9] у детей нет спе­цифических клинических симптомов холели-тиаза. Как правило, возможные жалобы боль­ного обусловлены сопутствующей патологией пищеварительного тракта.

При обследовании нами 24 больных ЖКБ в возрасте 1-15 лет все жалобы больных были обус­ловлены сочетанной патологией желудочно-ки­шечного тракта. Ведущим клиническим симпто­мом были боли в животе, локализующиеся оди­наково часто в правом подреберье, эпигастраль-ной и пилородуоденальной зонах. У детей млад­шего возраста - без четкой локализации. Харак­тер болей чаще ноющий, возникли чаще через 15­30 минут после еды. Среди диспепсических про­явлений преобладали тошнота, изредка рвота, не приносящая облегчение, у каждого четвертого ребенка отмечался запор. И лишь у 3 больных на­блюдались болевые приступы по типу желчной колики. У всех детей с холелитиазом выявлены те или иные заболевания пищеварительной систе­мы (см. таблицу). Как видно из таблицы, самой частой патологией при ЖКБ был хронический гастродуоденит, чаще с сохраненной кислотооб­разующей функцией желудка, в 12,5% ассоции­рованный с ^pylori. У 25% детей выявлен синд­ром раздраженного кишечника с нарушением микрофлоры, что, вероятно, связано с нарушени­ем энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Нами отмечена следующая закономер­ность: при длительности холелитиаза до 3 лет в клинической картине преобладают симптомы га-стродуоденальной или кишечной патологии, тог­да как при течении ЖКБ более 3 лет преобладают признаки поражения желчного пузыря, желч­ных протоков и поджелудочной железы.

Структура заболеваний пищеварительного тракта у детей с холелитиазом

127

Современные технологии в медицине

№1П2001

При ультразвуковом исследовании выяв­лено, что чаще конкременты у детей локализо­вались в теле желчного пузыря (62,5%), тогда как в области дна в 25% случаев и в области шейки в 12,5%, причем у половины больных камни были множественные. У каждого второ­го ребенка наряду с желчными камнями обна­руживался билиарный осадок или «сладж» в желчном пузыре. У детей с холелитиазом де­формации желчного пузыря встречались доста­точно часто (29,7%), более значимы были де­формации дна и тела желчного пузыря, в то время как перегибы в области шейки одинако­во часто встречались у детей с ЖКБ и без нее. У каждого четвертого ребенка определялись утолщения и уплотнения стенок желчного пу­зыря, указывающие на вероятность воспали­тельного процесса.

У большинства обследуемых детей камни были рентгеноконтрастными, а значит смешан­ными (билирубинат кальция + холестерин). И лишь у 20% больных выявлялись неконтраст­ные конкременты, т.е. камни предположитель­но холестеринового типа.

Из сопутствующих состояний обращает на себя внимание высокая частота дисметаболи-ческой нефропатии у детей с ЖКБ (20,83%), что подтверждает обменный характер камне-образования.

Таким образом, отсутствие четких клини­ческих симптомов, редкость классических при­ступов по типу желчной колики обусловливают преимущественно лабораторно-инструменталь-ную диагностику холелитиаза у детей. Если сформировавшиеся желчные конкременты дос­таточно хорошо выявляются с помощью ульт­развукового исследования (в 95-98%), то вопрос обнаружения начальных стадий холелитиаза остается открытым. Трудность заключается в том, что четких критериев оценки литогеннос-ти желчи лабораторными и инструментальны­ми методами не существует. Отсюда противоре­чия в трактовке результатов биохимических, спектроскопических, электрофизических ис­следований желчи на различных стадиях кам-необразования.

В отличие от взрослых, лечебно-профилак­тические мероприятия ЖКБ в детском возрасте практически не разработаны.

Детям с холелитиазом при отсутствии экст­ренных показаний для хирургического лечения проводится комплексная терапия, включаю­щая создание оптимального режима жизни, пи­тания, медикаментозное лечение.

Общережимные моменты включают необ­ходимую по возрасту длительность сна и бодр­ствования, создание в семье спокойной и добро­желательной обстановки, отвлечение ребенка от своей болезни. Эти дети освобождаются от занятий физкультурой, так как резкие прыж­

128

ки, наклоны, длительный бег могут спровоци­ровать перемещение конкрементов и болевой приступ. Но недопустимо полное исключение физических нагрузок. Показаны дозированная ходьба, плавание, прогулки на свежем воздухе. Важно обеспечить ребенку оптимальный режим опорожнения кишечника (ежедневную, пред­почтительно утреннюю дефекацию).

Пожалуй, ни при одном другом заболева­нии органов пищеварения соблюдение диеты не является столь важным, как при ЖКБ [3]. Из пищевого рациона исключаются продукты, об­ладающие холекинетическим свойством (яич­ные желтки, капуста, бобовые, острые, пряные, маринованные, резко кислые и соленые блюда, кофе, шоколад). Ограничиваются жирные про­дукты животного происхождения (свиное сало, сливочное масло, цельное сгущенное и концен­трированное молоко, жирные сметана, сливки, творог, мороженое). В рацион следует активно включать овощи, фрукты, соевые продукты. Помимо увеличения в пище продуктов, богатых клетчаткой, рекомендуется использовать пше­ничные и ржаные отруби, фибромед, рекицен-РД и аналогичные препараты.

Характер медикаментозной терапии зависит от сопутствующих изменений пищеварительного тракта. Из препаратов, влияющих на холерез и холекинез, предпочтение отдается спазмолити­кам. Тем самым предотвращается возможность миграции конкрементов с вытекающими отсюда осложнениями. Большей частью достаточно бы­вает назначения препаратов красавки в сочета­нии с настоем мяты перечной или но-шпой.

В последние годы при ЖКБ активно ис­пользуются препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот для растворения холестериновых конкрементов, а также с гепа-топротекторной и иммуномодулирующей целя­ми. У детей положительный эффект отмечен при применении препаратов урсодезоксихоле-вой кислоты (урсо, урсосан, урсофальк), так как они обладают хорошей переносимостью при длительной терапии и минимальными побоч­ными эффектами. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) может использоваться у детей на раз­личных стадиях холелитиаза, включая началь­ную, физико-химическую, так как снижает секрецию холестерина в печени, активно обра­зует смешанные мицеллы с токсичными желч­ными кислотами в желчи, оказывает мощное цитопротективное действие. Но для непосред­ственного растворения желчных камней УДХК необходимо соблюдение ряда условий:

- холестериновый характер камней (рент-генонеконтрастность),

- малый размер (до 10 мм) конкрементов,

- сохранение сократительной способности желчного пузыря,

- сохранение проходимости желчевыводя­

№ 1а 2001

Современные технологии в медицине

щих протоков,

- отсутствие активного воспалительного процесса в гепатобилиарной системе,

- продолжительность терапии не менее 6 месяцев с повторными курсами в течение 2 ме­сяцев ежегодно.

У детей с уже сформированными желчными камнями следует с осторожностью применять сборы лекарственных трав, которые обладают, как правило, одновременно несколькими эффек­тами (холеретический, холекинетический, спаз­молитический, бактерицидный и т.д.).

ВЫВОДЫ

Проблема ЖКБ актуальна, так как, начи­наясь в детском возрасте, как правило, приво­дит к ранней инвалидизации.

Этиопатогенез ЖКБ у детей имеет ряд осо­бенностей, и заболевание чаще всего выявляет­ся на фоне аномалий развития желчевыводя-щей системы, гемолитической анемии, воспа­лительных и токсических поражений печени, а в пубертатном возрасте на фоне ожирения.

Клиническая картина холелитиаза у детей зависит от сроков формирования конкрементов: при длительности ЖКБ до 3 лет преобладают симптомы гастродуоденальной или кишечной патологии, тогда как при течении ЖКБ более 3 лет - симптомы поражения желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы.

Своевременная этиопатогенетическая тера­пия в стадию физико-химических проявлений холелитиаза может предотвратить формирова­ние камней, и значит, обеспечить ребенку пол­ноценное существование.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аланджилль Д., Одьевр М. Заболевания печени и

желчных путей у детей

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52