С наступлением этой стадии скорость клубочковой фильтрации еже­месячно падает на 1мл/мин, и даже строгая кор­рекция гликемии не в состоянии остановить про-грессирование ДН [5]. Стремление к идеальной компенсации СД в стадии почечной недостаточ­ности может быть опасным, так как нередко со­провождается учащением гипогликемических состояний. Больным ИНСД при выявлении про-теинурии рекомендуется перевод на инсулиноте-рапию, а при СКФ менее 30 мл/мин перевод на инсулинотерапию обязателен.

Артериальная гипертензия выявляется у больных СД в 50% случаев; при применении более «жестких» современных критериев опре­деления АГ - в 1,5 раза чаще. При ИЗСД без не-фропатии АД обычно нормальное, но быстро повышается с появлением начальных призна­ков ДН - микроальбуминурии. У 50% больных ИНСД АГ имеется уже при установлении диаг­ноза диабета, частота её нарастает с присоедине­нием ДН [14]. С другой стороны, риск развития ДН, темпы падения СКФ тесно связаны с уров­нем АД, так как системная АГ усугубляет име­ющуюся при диабете внутриклубочковую ги-пертензию. Снижение АД ниже 140/90 мм рт.ст. снижает скорость прогрессирования ДН [18]. Экспертами ВОЗ (1997) у больных СД как с признаками ИБС, так и без таковых, для про­филактики ДН и сердечно-сосудистых заболе­ваний рекомендован целевой уровень АД <130/ 85 мм рт.ст. (оптимальный уровень - 125-130/

75-85 мм рт.ст.) [22].

При лечении АГ у больных СД используют­

118

№ 1 ■ 2001_

ся все группы современных антигипертензив-ных препаратов. Из диуретиков предпочти­тельны индапамид и петлевые диуретики, так как они не оказывают отрицательного влия­ния на обмен углеводов и липидов. Использова­ние селективных Р-блокаторов приводит к сни­жению смертности от сердечно-сосудистых ос­ложнений и замедляет прогрессирование ДН, но эти препараты оказывают меньший эффект на альбуминурию и СКФ, чем ингибиторы анги-отензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты кальция [4]. По данным ряда авто­ров [10], наблюдаются различия между дей­ствием на почки дигидропиридиновых (нифеди-пин) и недигидропиридиновых (верапамил, дил-тиазем) производных: первые в отличие от вто­рых не уменьшают внутриклубочковое давле­ние и протеинурию и не влияют на темпы паде­ния СКФ. Однако в исследовании Melbourne Diabetic Nephropathy Study периндоприл и ни-федипин оказывали одинаковый положитель­ный эффект на уровень АД, альбуминурию и

СКФ.

Результаты 5-летнего исследования Collaborative Study Group Trial показали, что при лечении каптоприлом заметно уменьшают­ся темпы прогрессирования ДН, на 50% снижа­ется необходимость в диализе и пересадке по­чек, повышается выживаемость больных СД [13]. Было отмечено, что ренопротективный эф­фект наблюдается также у нормотоников, полу­чающих ИАПФ и блокаторы рецепторов ангио-тензина II; последнее привело к признанию су­щественной роли ренин-ангиотензиновой систе­мы (РАС) в прогрессировании ДН. Следует учи­тывать, что ангиотензин II проявляет не только сосудосуживающий эффект на почечную мик­роциркуляцию, способствуя внутриклубочко-вой гипертензии, но также действует как фак­тор роста, стимулируя при этом синтез цитоки-нов и других факторов роста, и поэтому наряду с гипергликемией индуцирует гипертрофию клеток, синтез коллагена в мезангиуме. Защит­ный эффект ИАПФ связывают преимуществен­но с подавлением внутрипочечной РАС [3]. В Сент-Винсентской декларации (1992), обобщив­шей имеющиеся данные, рекомендовано назна­чение ИАПФ всем больным СД при появлении микроальбуминурии (при условии, что АД не ниже 115/75-120/80 мм рт.ст).

В шестом докладе Объединенного нацио­нального комитета по предупреждению, распоз­наванию, оценке и лечению высокого АД (США, 1997) ИАПФ названы препаратами вы­бора для лечения АГ у диабетиков.

Высокобелковая диета по результатам эпи­демиологических, клинических, эксперимен­тальных исследований способствует развитию внутриклубочковой гипертензии и фильтра­ции, повышению активности тканевых факто­

Современные технологии в медицине

ров роста, стимулирующих гломерулосклероз, и ускорению прогрессирования ДН. Ограниче­ние белка в диете и замена животного белка ра­стительным уменьшает внутриклубочковую гипертензию, замедляя формирование склеро­за клубочков [24]. Ассоциации сахарного диа­бета США [6] и Великобритании рекомендуют всем больным диабетом норму потребления белка не более 1,0 г/кг/сут. При начальных признаках ДН показан переход на вегетариан­скую диету с содержанием белка 0,8 г/кг/сут, фосфора до 10 мг/кг/сут. Падение СКФ до 50 мл/мин и ниже требует перехода на диету с со­держанием белка 0,3-0,6 г/кг/сут, ограниче­нием фосфора до 6,5 мг/кг/сут при соблюде­нии энергетической ценности не менее 30 ккал/кг/сут и добавками незаменимых амино­кислот. В результате 5-летнего исследования было выявлено 3-4-кратное снижение темпа падения СКФ у больных ИЗСД, соблюдавших низкобелковую диету (0,7 г/кг/сут), по сравне­нию с контрольной группой, не ограничиваю­щей потребление белка [24]. Учитывая потреб­ность организма в белке высокой биологичес­кой ценности, разработаны вегетарианские диеты, основанные на использовании сои (со­евый белок в отличие от других растительных белков содержит все незаменимые аминокисло­ты). Исследованиями, проведенными в НИИ нефрологии СПбГМУ, подтверждена ценность добавления в пищу белкового соевого изолята из расчета 0,3 г/кг/сут до суммарного суточно­го количества белка 0,6 г/сут [1].

Интерес к патогенетической роли гиперли-пидемии (ГЛ) в прогрессировании гломеруляр-ного повреждения возобновился в 1982 г., пос­ле опубликования работы I.F. Moorhead и соавт. о нефротоксичности липидов [15], о чем кон­цептуально было заявлено Вирховым более 100 лет назад. В экспериментальных и эпидемиоло­гических исследованиях показана связь ГЛ с поражением почек. В генезе последнего опреде­ленная роль отводится рецептор-опосредован­ному захвату фильтрующихся липопротеинов низкой плотности мезангиальными клетками с последующей стимуляцией их пролифератив-ной активности, экспансией мезангия и избы­точной продукцией вещества ГБМ, что ведет к снижению площади фильтрации [12]. Связыва­ние циркулирующих в избытке липопротеинов с гликозаминогликанами ГБМ способствует по­вышению ее проницаемости для белков. Дли­тельная коррекция ГЛ может замедлить про-грессирование ДН [11]. Применение ингибито­ров ГМГ-КоА-редуктазы приводило в ряде слу­чаев к стабилизации функции почек; праваста-тин способствовал также уменьшению протеи-нурии [21]. Основной механизм действия инги­биторов ГМГ-КоА-редуктазы - блокада внутри­клеточного образования мевалоната - приводит

119

Современные технологии в медицине

№1П2001

к нарушению синтеза холестерина и его метабо­литов. К их числу принадлежит фарнезилпиро-фосфат [16]. Последний в комплексе с тромбо-цитарным фактором роста (PDGF) стимулирует пролиферативную активность мезангиальных клеток, активирует ядерные факторы, которые определяют транскрипцию генов, ответствен­ных за пролиферацию [23]. Ловастатин ингиби-рует митогенное действие, индуцируемое PDGF [17]. Медикаментозное лечение ГЛ проводится на фоне диеты со сниженным содержанием жи­вотных жиров и богатых холестерином продук­тов, обогащенной полиненасыщенными жир­ными кислотами классов омега-3 и омега-6.

Курение признается самостоятельным фак­тором риска развития ДН. Показано, что куре­ние ускоряет также переход микроальбинурии в макроальбуминурию и темпы падения СКФ, снижает продолжительность жизни больных ИЗСД и ИНСД [9], что диктует необходимость отказа от этой привычки.

Таким образом, интенсивные исследования последних 10 - 15 лет расширили наши пред­ставления о механизмах развития и прогресси-рования ДН. Проведение адекватной терапии на ранних стадиях заболевания, особенно на стадии микроальбуминурии, позволяет замед­лить прогрессирование нефропатии и заметно отсрочить наступление терминальной почечной недостаточности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52