КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

S. Type I diabetes mellitus - a chronic autoimmune disease// New Engl. J.Med. -1986. - Vol. 314. - P. 1360-1368.

Summary

The neuroendocrine alterations in animals with al-loxan diabetes were studied. The mechanism of develop­ment of the chronic complications of insulin - dependent diabetes mellitus was suggested as a result of the experi­mental studies of hypoinsulinemia. A new approach to the early diagnosis and prophylilaxis of complications of dia­betes mellitus before its manifestation was worked out.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ, ИХ КОРРЕКЦИЯ

Л.И. Аниконова, Ю.Б. Зима, В.Г.Радченко, М.С. Команденко

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И. Мечникова

Сахарным диабетом (СД) страдает более 5% населения России, и распространенность его растет [2]. Наибольшую опасность для жиз­ни больных СД представляет диабетическая не-фропатия (ДН). От уремии умирают 30-50% больных инсулинзависимым СД (ИЗСД); дан­ные последних лет указывают на прогрессиру­ющее увеличение числа больных инсулиннеза-висимым диабетом (ИНСД), нуждающихся в заместительной почечной терапии. ДН стала ведущей причиной терминальной почечной не­достаточности во многих странах Западной Ев­ропы, в США, Японии. В США диабетики со­ставляют 40% от всех больных с уремией [19].

Патогенез ДН до конца не ясен, однако име­ется достаточно свидетельств того, что коррек­ция гипергликемии, артериальной гипертензии (АГ), диета с ограничением белка, гиполипиде-мическая терапия, отказ от курения могут пре­дотвратить развитие ДН и/или замедлить тем­пы ее прогрессирования.

Гипергликемия играет ключевую роль сре­ди таких важнейших факторов риска пораже­ния почек, как генетическая предрасположен­ность, АГ, другие нарушения метаболизма. Ре­зультаты  9-летнего  исследования Diabetes

Control and Complications Trial показали, что компенсация углеводного обмена в 2 - 2,5 раза уменьшает частоту развития ДН у больных СД [5]. Имеются сведения о возможности обратно­го развития почечных изменений после транс­плантации поджелудочной железы, произве­денной до наступления уремии [7].

Морфологическими признаками ДН явля­ются утолщение гломерулярных базальных мембран (ГБМ), увеличение мезангиального и интерстициального матрикса, которые закан­чиваются гломерулосклерозом и тубулоинтер-стициальным фиброзом. Изменения в матриксе являются результатом накопления коллагенов III, IV, VI типов, ламинина, которые чрезмерно синтезируются мезангиальными клетками, а также эпителием клубочков и канальцев.

Многочисленные эпидемиологические иссле­дования и работы на моделях СД у животных по­зволяют сделать заключение, что одним из самых важных метаболических факторов, участвующих в развитии ДН, является гипергликемия. Хрони­ческая гипергликемия реализует свое влияние посредством нескольких механизмов.

Большое значение в патогенезе ДН прида­ется процессам неферментного гликозилирова­

117

Современные технологии в медицине

№1П2001

ния. Гликирование, или гликозилирование, обусловлено способностью глюкозы образовы­вать с аминогруппами белков, липидов, липоп-ротеинов различные соединения, являющиеся исходным материалом для образования так на­зываемых конечных продуктов гликозилирова-ния [8]. Накопление их в клубочках связывают с развитием повышенной проницаемости ка­пилляров, протеинурией, нарушением структу­ры длительноживущих белков матрикса, сти­муляцией синтеза коллагена, факторов роста, провоспалительных цитокинов [20].

Гипергликемия является причиной повы­шения уровня диацилглицерола и активирова­ния протеинкиназы С.

Повышение уровня диацилглицерола и протеинкиназы С в сосудистых клетках сопро­вождается увеличением образования фибронек-тина и коллагена IV типа, которые являются компонентами базальной мембраны. Влияние диацилглицерола и протеинкиназы С реализу­ется через различные факторы роста. Протеин-киназа С принимает участие в регуляции экс­прессии генов путем активирования элементов промоторных областей генов, отвечающих за синтез белков, входящих в состав ГБМ (колла­ген IV типа, фибронектин, различные адгезив­ные молекулы), основных цитокинов клеточно­го роста и продукции мезангиального матрикса (Р-трансформирующего фактора роста, инсули-ноподобных факторов роста I и II и др.) [4]. В меньшей степени влияние гипергликемии на развитие ДН связывают с нарушением полиоло-вого пути обмена глюкозы и накоплением сор-битола в почечных клетках.

Развитие гипергликемии приводит не толь­ко к метаболическим сдвигам, но сопровождает­ся гемодинамическими расстройствами в ре­зультате повышенной продукции вазоактивных веществ. Уже в дебюте СД выявляют нарушение почечной гемодинамики - внутриклубочковую гипертензию, что связывают со снижением тону­са приносящей артериолы (под влиянием гипер­гликемии, глюкагона, гормона роста, проста-циклина, оксида азота) и повышением тонуса выносящей (под действием ангиотензина II, ка-техоламинов, тромбоксана, эндотелина).

Гемодинамическая теория развития ДН, обоснованная B. Brenner и T. Hostetter в 1982 г., в настоящее время имеет много доказа­тельств как клинических, так и эксперимен­тальных. Согласно ей, внутриклубочковая ги-пертензия, клинически проявляющаяся гипер­фильтрацией (СКФ >140 мл/мин), сопровожда­ется сильным механическим давлением на структуры клубочка, ведет к повреждению ба-зальных мембран и инициирует другие патоло­гические процессы в почках.

Первые проявления ДН могут быть обнару­жены при определении альбумина в моче. Аль­буминурию в диапазоне 30-300 мг/сут оцени­вают как микроальбуминурию (МАУ). Выяв­ление ДН на этой ещё доклинической стадии (МАУ выявляют с помощью специальных тес­тов [2]), крайне важно, так как лечебные ме­роприятия максимально эффективны в этой стадии.

Поддержание нормогликемии с момента ус­тановления заболевания имеет наибольшее зна­чение для предупреждения ДН. Компенсация диабета существенно замедляет прогрессирова-ние почечных поражений, но на ранней (микро-альбуминурической) стадии нефропатии [5].

Оптимально поддерживать нормогликемию у больных ИЗСД удается с помощью режима интенсивной инсулинотерапии, подразумеваю­щей инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина про­дленного действия дважды в день. Контролем хорошей коррекции углеводного обмена явля­ются показатели гликозилированного гемогло­бина (Hb A1) не больше 8% или гликемии не более 7 ммоль/л натощак и 10 ммоль/л через 2 ч после еды. Дальнейшее поражение почек приводит к клинически явной ДН, которая про­является протеинурией, обнаруживаемой при обычном анализе мочи

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52