КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
S. Type I diabetes mellitus - a chronic autoimmune disease// New Engl. J.Med. -1986. - Vol. 314. - P. 1360-1368.
Summary
The neuroendocrine alterations in animals with al-loxan diabetes were studied. The mechanism of development of the chronic complications of insulin - dependent diabetes mellitus was suggested as a result of the experimental studies of hypoinsulinemia. A new approach to the early diagnosis and prophylilaxis of complications of diabetes mellitus before its manifestation was worked out.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ, ИХ КОРРЕКЦИЯ
Л.И. Аниконова, Ю.Б. Зима, В.Г.Радченко, М.С. Команденко
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И. Мечникова
Сахарным диабетом (СД) страдает более 5% населения России, и распространенность его растет [2]. Наибольшую опасность для жизни больных СД представляет диабетическая не-фропатия (ДН). От уремии умирают 30-50% больных инсулинзависимым СД (ИЗСД); данные последних лет указывают на прогрессирующее увеличение числа больных инсулиннеза-висимым диабетом (ИНСД), нуждающихся в заместительной почечной терапии. ДН стала ведущей причиной терминальной почечной недостаточности во многих странах Западной Европы, в США, Японии. В США диабетики составляют 40% от всех больных с уремией [19].
Патогенез ДН до конца не ясен, однако имеется достаточно свидетельств того, что коррекция гипергликемии, артериальной гипертензии (АГ), диета с ограничением белка, гиполипиде-мическая терапия, отказ от курения могут предотвратить развитие ДН и/или замедлить темпы ее прогрессирования.
Гипергликемия играет ключевую роль среди таких важнейших факторов риска поражения почек, как генетическая предрасположенность, АГ, другие нарушения метаболизма. Результаты 9-летнего исследования Diabetes
Control and Complications Trial показали, что компенсация углеводного обмена в 2 - 2,5 раза уменьшает частоту развития ДН у больных СД [5]. Имеются сведения о возможности обратного развития почечных изменений после трансплантации поджелудочной железы, произведенной до наступления уремии [7].
Морфологическими признаками ДН являются утолщение гломерулярных базальных мембран (ГБМ), увеличение мезангиального и интерстициального матрикса, которые заканчиваются гломерулосклерозом и тубулоинтер-стициальным фиброзом. Изменения в матриксе являются результатом накопления коллагенов III, IV, VI типов, ламинина, которые чрезмерно синтезируются мезангиальными клетками, а также эпителием клубочков и канальцев.
Многочисленные эпидемиологические исследования и работы на моделях СД у животных позволяют сделать заключение, что одним из самых важных метаболических факторов, участвующих в развитии ДН, является гипергликемия. Хроническая гипергликемия реализует свое влияние посредством нескольких механизмов.
Большое значение в патогенезе ДН придается процессам неферментного гликозилирова
117
Современные технологии в медицине
№1П2001
ния. Гликирование, или гликозилирование, обусловлено способностью глюкозы образовывать с аминогруппами белков, липидов, липоп-ротеинов различные соединения, являющиеся исходным материалом для образования так называемых конечных продуктов гликозилирова-ния [8]. Накопление их в клубочках связывают с развитием повышенной проницаемости капилляров, протеинурией, нарушением структуры длительноживущих белков матрикса, стимуляцией синтеза коллагена, факторов роста, провоспалительных цитокинов [20].
Гипергликемия является причиной повышения уровня диацилглицерола и активирования протеинкиназы С.
Повышение уровня диацилглицерола и протеинкиназы С в сосудистых клетках сопровождается увеличением образования фибронек-тина и коллагена IV типа, которые являются компонентами базальной мембраны. Влияние диацилглицерола и протеинкиназы С реализуется через различные факторы роста. Протеин-киназа С принимает участие в регуляции экспрессии генов путем активирования элементов промоторных областей генов, отвечающих за синтез белков, входящих в состав ГБМ (коллаген IV типа, фибронектин, различные адгезивные молекулы), основных цитокинов клеточного роста и продукции мезангиального матрикса (Р-трансформирующего фактора роста, инсули-ноподобных факторов роста I и II и др.) [4]. В меньшей степени влияние гипергликемии на развитие ДН связывают с нарушением полиоло-вого пути обмена глюкозы и накоплением сор-битола в почечных клетках.
Развитие гипергликемии приводит не только к метаболическим сдвигам, но сопровождается гемодинамическими расстройствами в результате повышенной продукции вазоактивных веществ. Уже в дебюте СД выявляют нарушение почечной гемодинамики - внутриклубочковую гипертензию, что связывают со снижением тонуса приносящей артериолы (под влиянием гипергликемии, глюкагона, гормона роста, проста-циклина, оксида азота) и повышением тонуса выносящей (под действием ангиотензина II, ка-техоламинов, тромбоксана, эндотелина).
Гемодинамическая теория развития ДН, обоснованная B. Brenner и T. Hostetter в 1982 г., в настоящее время имеет много доказательств как клинических, так и экспериментальных. Согласно ей, внутриклубочковая ги-пертензия, клинически проявляющаяся гиперфильтрацией (СКФ >140 мл/мин), сопровождается сильным механическим давлением на структуры клубочка, ведет к повреждению ба-зальных мембран и инициирует другие патологические процессы в почках.
Первые проявления ДН могут быть обнаружены при определении альбумина в моче. Альбуминурию в диапазоне 30-300 мг/сут оценивают как микроальбуминурию (МАУ). Выявление ДН на этой ещё доклинической стадии (МАУ выявляют с помощью специальных тестов [2]), крайне важно, так как лечебные мероприятия максимально эффективны в этой стадии.
Поддержание нормогликемии с момента установления заболевания имеет наибольшее значение для предупреждения ДН. Компенсация диабета существенно замедляет прогрессирова-ние почечных поражений, но на ранней (микро-альбуминурической) стадии нефропатии [5].
Оптимально поддерживать нормогликемию у больных ИЗСД удается с помощью режима интенсивной инсулинотерапии, подразумевающей инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина продленного действия дважды в день. Контролем хорошей коррекции углеводного обмена являются показатели гликозилированного гемоглобина (Hb A1) не больше 8% или гликемии не более 7 ммоль/л натощак и 10 ммоль/л через 2 ч после еды. Дальнейшее поражение почек приводит к клинически явной ДН, которая проявляется протеинурией, обнаруживаемой при обычном анализе мочи
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52