КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Анисимова, Т.В. Разумова, В.С. Александров,

В.И. Синенко*

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Одесский государственный медицинский университет им. И.П. Пирогова

В настоящее время объем и характер ан­тиаритмической терапии (ААТ) определяются в зависимости как от частоты рецидивов паро­ксизмов мерцания и трепетания предсердий (МП и ТП), так и наличия предикторов их трансформации в хроническую форму [1, 4, 8]. В последние годы нами разработан неинва-зивный метод оценки внутри- и межпредсерд­ной проводимости, причем нарушение прове­дения возбуждения (ПВ) по предсердиям по­зволяет оценить наличие «электрического ре-моделирования» предсердий и возможное его обратное развитие при проведении антиарит­мической терапии (ААТ) [3, 5]. Поэтому пред­ставляется перспективным на основе анализа всех вышеуказанных факторов определить

102

№ 1а 2001

Современные технологии в медицине

возможность обратного электрического и структурного «ремоделирования» миокарда предсердий после купирования первого при­ступа МП и ТП при использовании дифферен­цированной ААТ.

Цель исследования - определение возмож­ности обратного электрического и структурного «ремоделирования» предсердий после первого приступа МП и ТП при использовании диффе­ренцированной ААТ.

Под наблюдением находилось 238 больных с часто рецидивирующими пароксизмами МП и ТП (в среднем 4±1 приступ в месяц) после первого приступа аритмии в возрасте от 38 до 75 лет (в среднем 51,3±3,1 года). У 87 (36,55%) больных основным заболеванием была гипер­тоническая болезнь (ГБ) I - II стадии по крите­риям ВОЗ, у 95(39,92%) - ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС): стенокардия II -III функ­ционального класса, у 21(8,82%) - инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. Диагноз ИБС осно­вывался на критериях ВОЗ. У 145(60,92%) больных наблюдалось сочетание ГБ и ИБС. Хроническую сердечную недостаточность I - II функционального класса по классификации NYHA диагностировали у 109 (45,80%) боль­ных. Контрольную группу составили 58 паци­ентов с ГБ и ИБС без НСР в возрасте от 40 до 55 лет (в среднем 46±2 года).

Всем больным проводили исследование центральной и внутрисердечной гемодинами­ки с помощью эхокардиографа SIM-5000 с доп-плерэхокардиографическим исследованием, оценку регионарной сократимости миокарда -с помощью программы Ultra-Magic 3D и расче­том зон гипокинезии левого предсердия (ГПлп) (в процентах от площади предсердия) по обще­принятым методикам [7]. Расчет гемодинами-ческих показателей, таких как фракция выб­роса левого желудочка (ФВлж), конечный диа-столический объем левого предсердия (КДОлп), были описаны ранее [3]. При допплерэхокар-диографии определяли максимальные скорос­ти трансмитрального кровотока в фазу ранне­го (Е), позднего (А) диастолического наполне­ния и рассчитывали показатель Е/А, причем наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) диагностировали при со­отношении Е/А менее 1,0 [7]. Помимо этого ис­пользовался оригинальный метод, позволяю­щий определять скорость и направление рас­пространения ПВ по предсердиям с расчетом (в %) количества сегментов сердечной мышцы предсердий с антеградным и ретроградным ПВ (Njmjj и Nj^), скоростей ПВ в антеградном и ретроградном направлении ^апв и V^jj) и их соотношение, обозначенное нами как индекс скорости ПВ (ИСПВ) [2, 5]. Выбор противоре-цидивной ААТ пароксизмов МП и ТП прово­дился с учетом клинической формы аритмии (вагусная, адренергическая или смешанная), функции синусового узла [1], состояния гемо­динамики, характера дисфункции левого же­лудочка, а также антигипертензивного, анти-ангинального действия, хронотропных эффек­тов противоаритмических средств и при необ­ходимости - по результатам тестирования про-тивоаритмических препаратов с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) кардиостимуляторами ЭКСП-Д, ЭКСН-04 и УЭКС «Восток», проводимой по ра­нее описанному протоколу [6]. В качестве ААТ «первой ступени» всем больным вначале на­значались препараты II и IV классов, а при их неэффективности - Ia, Ic и III классов, причем их выбор определялся путем тестирования с помощью ЧПЭКС. Критерии эффективности противоаритмической терапии описаны ранее [6]. ААТ проводилась на фоне использования базисной антиангинальной и антигипертензив-ной терапии, включающей нитраты пролонги­рованного действия, антиагреганты, ингибито­ры ангиопревращающего фермента (АПФ) (ка-потен, эднит, энап и др.) и т.д. Для исключе­ния аритмогенного действия ААТ, особенно при применении препаратов Ic подкласса, всем больным в этот же период наблюдения прово­дилось суточное мониторирование электрокар­диограммы (ЭКГ) [4]. Длительность наблюде­ния обследованных больных составила от 1 года до 6 лет после первого приступа аритмии. Все исследования проводились сразу после первого пароксизма МП и ТП и через 1-1,5 года после подбора эффективной ААТ.

Контроль за состоянием больных, регистра­цию ЭКГ осуществляли 1 раз в месяц. Артери­альное давление и частоту сердечных сокраще­ний пациенты измеряли самостоятельно.

Статистическая обработка полученных ре­зультатов проводилась на ПЭВМ с использова­нием стандартных пакетов программ SPSS, версия 8.

У 58 (24,37%) больных при назначении препаратов II - IV классов пароксизмы МП и ТП не наблюдались в течение 1 года и более (в среднем 2,1±0,1 года) после первых клиничес­ких рецидивов аритмии, в то время как у ос­тальных обследованных пациентов наиболее эффективными оказались антиаритмические препараты I и (или) III классов, и частота паро­ксизмов у них МП и ТП уменьшалась в 2-5 раз (в среднем 3,2±0,1 раза). Все обследованные больные, согласно классификации S. Levy [8], были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вош­ли 58 (24,37%) больных, которым проводилась терапия ингибиторами АПФ в сочетании с пре­паратами II или IV классов: 22 (37,93%) из этих 58 пациентов получали анаприлин, остальные -дилтиазем-ретард (алтиазем-РР). Во 2-ю группу было включено 180 (75,63%) больных, получав­

103

Современные технологии в медицине

№1П2001

ших наряду с ингибиторами АПФ противо-аритмические препараты I и (или) III классов: 21 (11,67%) из этих больных проводилась тера­пия хинидином, 40 (22,22%) - аллапинином, 27 (5,56%) - этацизином, у 31 (17,22%) - про-пафеноном, 51 (28,33%) - кордароном. У 2 (1,11%) и у 8 (4,44%) больных 2-й группы наи­более эффективной оказалась комбинирован­ная ААТ (соответственно кордарон+аллапинин и кордарон+этацизин). Достоверного различия параметров гемодинамики, характера дисфун­кции левого желудочка, функции синусового узла у больных 1-й и 2-й группы как между со­бой, так и в сравнении с контрольной группой выявлено не было.

Состояние гемодинамики, предсердной проводимости у больных 1-й и 2-й группы пос­ле первого пароксизма МП и ТП и через 1-1,5 года после проведения ААТ представлено в таблице, из которой следует, что после перво­го пароксизма МП и ТП у всех обследованных больных отмечалось достоверное увеличение значений КДОлп и достоверное уменьшение Vj^, наблюдалось ретроградное ПВ по пред­сердиям и преобладала ДДЛЖ в сравнении с контрольной группой, причем у всех пациен­тов без НСР наблюдалось антеградное ПВ по предсердиям. У всех больных 2-й группы, в сравнении с 1-й, отмечались достоверно боль­шие значения ^,пв, ИСПВ и достоверно мень­шие - ^пв, Vj^, Достоверного измене­ния остальных изучаемых показателей у об­следованных больных в сравнении с конт­рольной группой не наблюдалось. Следует от­метить, что у всех пациентов 1-й и 2-й группы выявлено нарушение геометрии левого пред­сердия как в диастолу, так и в систолу. Между участками ретроградного ПВ по предсердиям и локализацией и величиной зон гипокинезии предсердия наблюдалась высокая корреляция (r=0,91).

Через 1-1,5 года после использования диф­ференцированной ААТ у больных 1-й группы все исследуемые гемодинамические показате­ли нормализовались, в то время как у больных 2-й группы значения ДДЛЖ уменьшились, но не достигали соответствующих величин конт­рольной группы. У всех больных 1-й и 2-й группы достоверно уменьшились значения ^,пв, Vj^, ИСПВ, ГПлп и достоверно увеличи­лись - ^пв, Vрпв в сравнении с исходными дан­ными, причем в большей мере изменения вы­шеуказанных параметров наблюдались у паци­ентов 1-й группы в сравнении со 2-й.

Состояние гемодинамики, предсердной проводимости у больных 1-й и 2-й группы после первого пароксизма МП и ТП и через 1-1,5 года после проведения дифференцированной ААТ (M±m)




Показатели

Группы больных

Контрольная, n=58

1-я группа, n = 58

2-я группа, n = 180

А

Б

А

Б

ФВЛЖ, %

58,48±0,75

58,67±0,82

57,39±0,83

56,86±0,81

57,21±0,78

Е, м/с

0,69±0,02

0,61±0,03*

0,67±0,03А

0,55±0,02*0

0,59±0,02*

А, м/с

0,55±0,02

0,66±0,03*

0,56±0,03А

0,64±0,02*0

0,58±0,02*

Е/А

1,25±0,03

0,92±0,03*

1,20±0,03А

0,86±0,02*0

1,02±0,02*

КДОлп, мл/ м2

21,48±0,96

25,12±1,03*

22,32±1,04А

32,37±0,59*0

26,31±0,75*

Nan,, %

100±0

84±1

93±1А

68±12*0

83±10*

Npm, %


16±1

7±1А

32±5*0

17±6*

Vam, м/с

0,77±0,01

0,65±0,02*

0,51±0,02*А

0,52±0,02*0

0,44±0,03*

Vpm, м/с


0,16±0,02

0,28±0,02А

0,07±0,01*0

0,17±0,01*

ИСПВ


4,06±0,03

1,82±0,02А

7,43±0,04*0

2,59±0,02*

ГПлп, %


15,23 ±0,11

6,82±0,08А

33,24±0,24*0

16,89±0,21*

* - достоверное различие показателей в сравнении с контрольной группой, о - 1-й группой, А - в сравнении с исходными данными (при р < 0,05); А - после первого пароксизма МП и ТП, Б - через 1-1,5 года после проведения эффективной ААТ.

На рисунке представлены эхокардиограм-мы с обозначением характера ПВ по предсерди­ям больного Б., 55 лет, до и через 1 год после те­рапии ингибиторами АПФ в сочетании с дилти-аземом-ретард (алтизем-РР) и больного С., 66 лет, до и через 1год после терапии ингибитора­ми АПФ и кордароном. У больного Б. до начала лечения наблюдались нарушения геометрии ле­вого предсердия, а также зоны гипокинезии с ретроградным ПВ по предсердию, соответствен­но составившие 34% и 38%, а у больного С.,-соответственно 41% и 44%. Через год после те­рапии нормализация геометрии, уменьшение гипокинезии и участков ретроградного ПВ ле­вого предсердия наблюдались в большей степе­ни у пациента Б., 55 лет, в сравнении с С

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52