О.А. Краснов

Применение селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации в лечении больных пожилого и старческого возраста с перфоративными пилородуоденальными язвами

Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО КемГМА, 650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; e-mail: kemsma@kemsma.ru; МУЗ «ГКБ № 3, им. М.А. Подгорбунского», 650099 г. Кемерово, ул. Н. Островского, 22; e-mail: xo1@mail.ru

Представлены результаты эксперимента на 20 кры­сах-самцах линии Wistar и анализ лечения 22 больных с перфоративными дуоденальными язвами, имеющих сопутствующую кардиальную патологию, которым вы­полнена ваготомия методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. Простота, до­ступность и малая травматичность методики, с учетом низкого процента рецидива язвенной болезни двенад­цатиперстной кишки, позволяют рекомендовать ее для применения у пожилых больных с тяжелой кардиальной патологией.

Введение

Количество больных язвенной болезнью (ЯБ) две­надцатиперстной кишки (ДПК) не имеет тенденции к снижению. Несмотря на проводимую современную консервативную терапию, значительно снижающую кислотопродуцирующую функцию желудка, количес­тво осложнений язвенной болезни остается довольно высоким. За последние годы число операций в России по поводу перфоративной язвы ДПК увеличилось в 2-3 раза, а летальность повысилась на 20-25% [5]. Среди пациентов, у которых возникла перфорация ду­оденальной язвы, большую группу составляют больные пожилого и старческого возраста, имеющие тяжелую сопутствующую кардиальную патологию.

Ушивание перфоративной язвы при сравнительно низкой летальности и технической простоте, без пос­ледующей консервативной терапии, сопровождается рецидивами язвенной болезни в 60-70%, из числа которых 25-50% требуют повторных операций [2, 9]. Такая частота рецидива заболевания свидетельствует о том, что простое ушивание никак не вмешивается в ме­ханизм язвообразования, и после этой операции требу­ется антисекреторная и дорогостоящая эрадикационная терапия. Опыт показывает, что даже после современной консервативной терапии у 20-30-летних пациентов в 21-27% наблюдается рецидив заболевания в течение первых трех лет [9, 13, 14]. Пациенты пожилого воз­раста, имеющие сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, не всегда могут рассчитывать на стойкую ремиссию ЯБ вследствие замедления регенеративных процессов на фоне хронической ишемии.

В настоящее время целесообразность ваготомии в лечении ЯБ ДПК ни у кого не вызывает сомнений, так как операция влияет на патогенетические механиз­мы язвообразования, что, в свою очередь, приводит к снижению рецидива заболевания с 70-80% до 5-8%. Ваготомия уменьшает среднесуточные показатели кис­лотности в различных отделах желудка минимум на

40-60% [9].

Опыт применения различных видов органосохра-няющих операций в лечении ЯБ ДПК и ее осложне­ний накоплен достаточный, но каждый вид имеет как достоинства, так и недостатки. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией при своей простоте приводит к разрушению привратника и денервации органов брюш­ной полости. Напротив, селективная проксимальная ваготомия (СПВ) методом скелетирования не имеет таких недостатков, не создает шлюза между кишкой и желудком, но продолжительна по времени исполнения, увеличивая продолжительность общей анестезии, тре­бует высокой квалификации хирурга и нарушает кро­воснабжение участка малой кривизны желудка.

В последнее десятилетие, в связи с развитием эн­доскопической видеотехники, появилась возможность выполнения данных операций лапароскопическим ме­тодом (СПВ с применением аппарата «EndoJA-30», СПВ методом криодеструкции и разрушения нервных волокон радиоволнами), но данные вмешательства не всегда применимы из-за недоступности дорогостоящей аппаратуры и требуют специальной подготовки хирур­гической бригады. Все эти методы эффективны и при­менимы у пациентов молодого возраста, но для паци­ентов пожилого возраста с сопутствующей кардиальной патологией слишком травматичны и продолжительны по времени.

В связи с многочисленными сообщениями о воз­можности химической денервации кислотопродуцирую­

О.А. Краснов

щей зоны желудка, для укорочения времени операции, нами разработана техника лечения больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами на фоне ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) [1, 6, 12].

Цель работы: улучшение результатов лечения боль­ных пожилого и старческого возраста с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

Экспериментальная оценка возможностей селек­тивной проксимальной ваготомии методом хими­ческой денервации проведена в хроническом экс­перименте на 20 крысах-самцах линии Wistar. Цель эксперимента: уточнить процент этилового спирта, вызывающего некроз нервных волокон при его суб­серозном введении, но без грубых изменений других слоев стенки желудка. Опыты над животными про­водились в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных живот­ных» Приложения к приказу Министерства здравоох­ранения СССР от 12.08.1977 г. № 755. В асептических условиях под фторотановым наркозом выполнялась лапаротомия. Начиная от угла желудка по малой кри­визне передней стенки и с захватом дна желудка, суб-серозно вводился раствор этилового спирта различ­ной концентрации. Инфильтрационный вал занимал около ¹/₃ ширины желудка. Использовался спирт 25%, 30%, 45%. Через 2 недели после операции животные выводились из эксперимента. Гистологическому ис­следованию с окраской гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону подвергалась передняя стенка желудка животных. Полученные данные позволили сделать вывод о целесообразности применения в клиничес­кой практике 30% раствора этилового спирта при его субсерозном введении.

С 1999 по 2003 г. в нашей клинике оперированы 22 пациента пожилого и старческого возраста с ИБС, у которых наступила перфорация дуоденальной язвы. Этим больным ушивание перфоративного отверстия дополнено СПВ методом химической денервации (ХД). Возраст больных - от 53 до 77 лет, из них муж­чин 21 (95,5%), женщина 1 (4,5%). Все больные были со стабильной стенокардией напряжения: с функцио­нальным классом (ФК) I - 4 пациента, с ФК II - 44, с ФК III - 7, с ФК IV больных не было. Среди пациентов со стенокардией ФК III четверо были с постинфарк­тным кардиосклерозом, двое - с постоянной формой фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность была у всех больных, при этом ФК I был у 6, ФК II - у 9, ФК III - у 7 пациентов. При пос­туплении с клиникой перфорации клинико-инстру-ментальных признаков острого инфаркта миокарда отмечено не было.

Операции с применением СПВ методом ХД прово­дились только при перфорации язв ДПК и привратника (при пилородуоденальных язвах [7, 9]). При локализа­ции язв в желудке данная методика не выполнялась. Из 22 оперированных больных язва ДПК обнаружена у 16 (72,7%), язва привратника - у 6 пациентов (27,3%). Все операции проводились под эндотрахеальным нар­козом с управляемым дыханием. После выполнения верхнесрединной лапаротомии и проведения сана­ции брюшной полости определяли локализацию язвы, размер перфоративного отверстия и околоязвенного инфильтрата, обращая особое внимание на характер язвенных краев, взаимоотношение язвы с окружаю­щими тканями, проходимость пилородуоденального канала. Обязательно проводили ревизию зоны при­вратника, нижележащих отделов ДПК и желудка с це­лью возможного выявления язв другой локализации, стенозирования выходного отдела желудка и пост-бульбарного отдела ДПК

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80